执业环境恶化 中国医生成制度牺牲品和替罪羊

中国的执业医师中高学历高水平医师不足，人才严重紧缺，而且高水平医生又集中在大城市，严重限制医疗事业的整体平衡发展。同时，大量医学研究生和本科生没有进入临床医生的职业发展轨道，导致医学人才的严重浪费。在中国，医生是医疗卫生领域内陈旧体制、官僚作风的受害者，是医改中各部门利益博弈的牺牲品，是政府部门推卸责任、推到社会面前的挡箭牌，是底层人士对社会长期不满，发泄怨气戾气的替罪羊。医生执业环境的严重恶化导致大量医生离开临床工作，也使医生行业失去了对优秀的青年学子的吸引力。

归根结底，医疗是人对人的服务，所有的技术、创新、管理、制度、文化都必须通过人去创造和实现，因此整个医疗系统的核心是人。目前，中国医疗发展的最大瓶颈就是人才的缺乏，这包括医学专业人才和管理人才。本文仅就中国医学专业人才的现状和人才培养，根据与美国的情况对比，作一些观察和评论。

根据2012年卫生统计年鉴，在2011年，中国的执业医师（不包括助理医师和乡村医生）有202万。其中有研究生学历的占9.1%，有大学本科学历的占43.9%，有大专学历的占28.6%，有中专学历的占16.2%，高中及高中以下学历的占2.2%。

美国有约75万临床医生，他们高中毕业之后全部都经过8年的大学本科和医学院教育，然后再经过4-6年的住院医师教育过程，一共要经历12到14年的高等教育历程，教育程度相当于和高于有研究生学历的中国临床医生。中国人口是美国的4.5倍，但是高学历医生人数仅仅是美国的四分之一，所以中国每一个高学历医生要服务的人口是美国医生的18倍。

按照人口比例来计算，中国和美国临床医生对比如下图：

从上面的数据还可以看到，中国的医生不仅相对人口总数比例比较少，而且层次非常不均一，差距相当大。进一步的数据还显示高学历医生大都集中在大城市三甲医院，特别是北上广的三甲医院。高学历高水平专业人才的稀缺和分布的不平衡是中国看病难的真正根源。

最近十几年，中国高校，包括医科院校在本科、硕士和博士各个阶段都大规模扩招。1998年，全国高校医学专业一共招生约7万5千人，两年之后的2000年翻了一番，招生15万人。到2011年，这个数字更是达到了惊人的近60万人，是1998年的8倍。毕业生人数也从1990年代末期的6万左右增长8倍，达到了2011年的近50万人。

医学专业研究生（包括硕士和博士生）的招生和毕业人数在15年内经历了类似的高成长。招生人数从1997年的6452人增加到2011年的60831人，毕业人数从1997年的4886年增长到2011年的49039人，分别增加了9-10倍。

2005年到2011年的七年间，执业医师中有研究生学历的人数增加了11.4万，有本科生学历的人数增加了33.1万。但是从2004年到2010年的七年间医学研究生毕业累计有20.5万人，本科生累计毕业232.6万人。也就是说这七年间，执业医师中研究生学历增加人数是研究生毕业生的56%，本科学历增加人数是医科本科毕业生的14%。也就是说去掉继续深造的，大约三分之一的医科研究生和四分之三的医科本科生没有成为执业医师，而从事了其他行业。

适当的扩招可以提高新一代医师整体的教育水平，为将来的医师队伍储备人才，满足未来中国医疗发展对人才的需求，无疑是非常必要的。但是这样短时期大规模的大跃进似的扩招必然会影响教育的质量。同时，大量的医科院校的毕业生，特别是大多数的医科本科生并没有从事临床工作，而是从事医药销售，甚至是和医疗毫无关系的职业，这无疑是对医科教育资源的极大浪费。因此过快过多地扩招很可能降低了教学质量，没有必要地把教学资源浪费在了大量将来根本不会从事临床工作的学生身上。

同时，这也是医疗人才的极大浪费。所以，我们的医疗体系一方面是医生，特别是受到高等教育和研究生教育的医生严重不足，人才紧缺现象严重；另一方面，三分之一左右医学研究生和绝大部分本科生不能从事临床医学工作，人才浪费现象也非常严重。人才严重紧缺和人才严重浪费同时存在说明我们的人才培养和使用机制出现了严重问题。

这里我们要问几个问题。第一，进入医学本科的学生是否主动希望进入医学专业的？他们是否希望将来从事临床医学工作？第二，他们所受的教育是否为从事临床工作打下足够的基础？在实习和住院医师培养期间所受的训练是否足以让他们从事临床工作？第三，如果毕业和培训之后，他们能够胜任临床工作，我们是否有公平的用人机制，对合格的人才进行择优录用？

美国的医学生都至少经过大学本科的文理和医学预科学习，知识基础比较宽广，性格发展相对比较成熟。医学院课程设置充分反映最新的医学研究成果，采用最新的高科技教学手段。每家医学院平均每年只招150名左右学生，是完全的精英教育。住院医师培训点全国学术机构统一认证资格，训练严格规范，毕业之后就可以独当一面，独立行医。

在美国和其他大多数国家，医生享有很高的社会地位，收入也明显高于绝大多数其他职业，因此这个行业可以吸引大量德才兼备的优秀年轻人。美国医学院的平均录取率是二十取一，著名的医学院可能达到六十取一，而且申请人都是大学本科品学兼优，出类拔萃的高材生。在美国学医学业艰苦，训练严格，历程漫长，但是一旦进入这个轨道，只要学习努力，品行端正，一般都能在事业上得到顺利发展，取得不同程度的成就。

美国医学界人才流动频繁。一个医生在职业生涯中，从大学本科、医学院、住院医师阶段、开始独立行医、升任学科带头人和主任，可能经常会到不同的机构进行不同阶段的发展，很可能每一个阶段换一个机构，换一个城市。这样频繁的人才流动使得个人能吸收各家各地之长，不拘泥于一套方法和思维，也使得美国机构之间有充分的交流，发展也比较均衡。同时，美国还能吸收全世界的优秀人才到美国行医，促进国际间的深度交流和合作。这些特点都是值得我们借鉴的。

自古以来，中国的医生也一直受到社会的普遍尊敬。但是最近十年以来，医生的公众形象遭到严重损害，社会地位一落千丈，甚至不断出现病人和家属针对医护人员的暴力伤害事件。这个现象已经对青年的择业产生了巨大的影响，多家大学和医学院反映，最近几年报考医学院的学生人数下降，包括医学专业研究生和博士生，都出现报考人数和考生素质的滑坡。这种情况如果持续下去，将对中国医疗事业的长远发展产生严重的负面影响。

针对这些问题，我们有以下建议。第一，重新设计和规范医生薪酬机制，提高医生正当收入，严格职业道德，改善执业环境，提高医生的社会地位，重塑职业尊严，吸引优秀青年从事医务工作。第二，控制医学本科生招生规模，把重点从数量的增加转移到教育质量的提高，改进教学手段，提高教育的效果。第三，严格规范住院医师培训，训练临床技能，积累临床经验，使之真正在培训之后能独立行医。第四，完善选拔用人机制，做到择优录取，任人唯才。第五，放开和鼓励人才流动，加强国际交流。第六，加强在职医生的再教育和再培训。

（作者为中国社会科学院医疗与产业发展研究中心副主任，中美医疗发展联盟创始人。）