编码审核日志 | 请问椎管内蛛网膜囊肿如何正确编码？本期精彩

请问患者腰椎椎体压缩骨折(L1、L2)，行腰椎后路T12-L3椎弓根钉内固定术怎么编码？

建议编码：03.53腰椎骨折切开复位内固定术，84.82椎弓根动力稳定装置置入术

解析：手术摘要 以腰1椎体棘突为中点取后正中切口长约12cm，依次切开皮肤、皮下组织及浅深筋膜，电刀止血，向深面切至棘突，注意勿损伤棘上韧带、棘间韧带。可见腰1椎体后方软组织无明显肿胀，棘上韧带、棘间韧带完整，无断裂。沿棘突及椎板向两侧剥离椎旁肌，暴露T12、L1、L2、L3椎间小关节、横突起始部。于T12、L1、L2、L3椎弓根进针点双侧横突中线与上关节突交界处分别置入一枚定位针，C型臂透视见各定位钉位置、方向良好，拧入8枚椎弓根钉固定，连接钛棒。撑开钳撑开 L1、L2上下螺钉，复位椎体前缘压缩骨折。使用C型臂透视见L1、L2椎体骨折复位满意，椎弓根钉直径长度、位置合适，拧紧钉帽。

查索引：复位术，减缩术(-另见切除术，按部位)-骨折(骨)(伴石膏管型)(伴夹板)(伴牵引装置)(闭合的)--脊柱 03.53；插入-脊柱--椎弓根动力稳定装置 84.82

请问睑裂斑切除术怎么编码，是编码至眼睑病损切除术吗？

建议编码：10.31 结膜病损切除术

解析：手术摘要常规消毒铺巾。开睑器撑开眼睑，睑裂斑处结膜下注射2%利多卡因，剪除睑裂斑。8-0可吸收缝线缝合结膜伤口，结膜囊成形。术毕。睑裂斑是一种黄白色、无定形样沉积的结膜变性性损害，在睑裂部位接近角膜缘处的球结膜，出现三角形略隆起的斑块，近角膜缘的球结膜上皮下，三角基底朝向角膜。位于成年人睑裂区角巩膜缘连接处的黄色结节，多见于鼻侧，内含黄色透明弹性组织，考虑是紫外线、风尘刺激等因素引起。常表现为睑裂部近角膜缘处球结膜隆起的三角形斑块。

查索引：切除术-绕角膜的结膜环10.31

请问腺性热怎么编码？

建议编码：B27.9传染性单核细胞增多症

解析：传染性单核细胞增多症(IM) 简称传单，又称腺性热。常见是由EBV所导致的一种多脏器受累的急性或亚急性淋巴细胞良性增生性感染性疾病。1964年首先由Epstein和 Barr等从淋巴瘤组织中分离出类似疱疹病毒颗粒而命名。主要侵犯儿童和青少年。临床特征为：发烧、咽峡炎、肝脾和淋巴结肿大；外周血淋巴细胞增多，出现单核样（异型）淋巴细胞(＞10%)为特征，血清嗜异性凝集素及EBV抗体升高；及轻度一过性肝炎。若能明确至具体的致病病原，应编码至B37.-相应的编码。

查索引：热，发热-腺热B27.9

患者53岁，因背部不适9个月，发现椎管内占位6个月入院，入院行手术治疗，术后病理：符合蛛网膜囊肿。请问主诊T11-L1占位性病变怎么编码？

建议编码：G96.1椎管内蛛网膜囊肿

解析：蛛网膜是覆盖在大脑脊髓神经外面的一层保护膜，神经外面的膜有三层，即软膜、蛛网膜、硬膜，分别起到不同程度地保护大脑神经、脊髓神经的作用。蛛网膜上面有蛛网膜颗粒、脉络膜等，可以产生脑脊液，形成脑脊液循环，脑脊液循环主要在蛛网膜下腔进行。结合病历发现此患者是椎管的占位，且病理符合蛛网膜囊肿，因此应编码至椎管内的蛛网膜囊肿编码里。若病历中有说明蛛网膜囊肿是先天性或其他特殊类型时，应编码至相应编码里。

查索引：囊肿-硬膜下（大脑）--脊髓 G96.1

请问大腿异物取出术怎么编码？

建议编码：83.02肌肉切开异物取出术

解析：手术摘要 患者右侧卧位，超声定位异物位置，顺皮纹做切口标记。常规碘伏消毒、铺单，局部浸润麻醉，沿标记线切口，长约3cm，逐层切开皮肤及皮下组织至肌肉层，分离深筋膜显露异物，外观呈针状，长约2cm，与周围组织粘连。提起异物，分离其与周围粘连。完整切除。电刀止血，术泰舒冲洗伤口，创面放置止血材料，止血满意。3-0可吸收线间断缝合皮肤及皮下组织,4-0Prolenen皮内缝合切口。异物去除要根据实际部位给予编码，若是浅表的异物，应结合实际病历根据其手术记录里切除的深度及结合诊断等给予编码。

查索引：去除-另见切除术--异物NEC-另见切开，按部位---肌肉83.02

请问先天性大阴唇萎缩怎么编码？

建议编码：Q52.7女性外阴发育异常

解析：阴唇萎缩是指大阴唇或者小阴唇萎缩、变小，其原因主要有以下三个方面：1，随着年龄的增加，雌激素水平逐渐下降，就可能会导致阴唇萎缩，尤以大阴唇萎缩较为明显。大阴唇的皮下组织是比较疏松的结缔组织和脂肪组织，随着年龄的增加，雌激素水平逐渐下降，脂肪组织逐渐减少，结缔组织也逐渐松弛，就会导致大阴唇萎缩；2，小阴唇萎缩除和上述原因相关外，还和部分疾病有关，如外阴白斑，即外阴硬化性苔藓，也可能会导致小阴唇萎缩；3，先天性发育异常等。

查索引：发育不全-阴唇（大）（小），先天性Q52.7

一年半前患者无意发现右唇内颊粘膜处肿物，发现时约"黄豆大小"，近期自觉肿物明显增大，多次咬伤颊粘膜，行右唇肿物切除术"，术后病理结果回报"黏液表皮样癌"。请问主诊怎么编码？

建议编码：C00.5唇内面黏膜恶性肿瘤，M8430/3黏液表皮样癌

解析：结合病历此患者的肿物在唇内黏膜处，因此应编码至口腔内相应的详细部位编码里，且查阅ICD-10索引表时，提示黏液表皮样见动态未定,结合实际情况及病理应为/3，因黏液表皮样癌属于恶性肿瘤，不属于交界恶性肿瘤，因此应见肿瘤恶性及肿瘤动态编码修改为/3。

查索引：瘤-粘液表皮样（M8430/1）-见肿瘤，动态未定；肿瘤表恶性原发栏：肿瘤-唇--内 C00.5

请问乳腺奥美定去除术怎么编码，算假体吗？

建议编码：85.94 去除乳房植入物

解析：奥美定（Amazingel）学名聚丙烯酰胺水凝胶(hydrophilic polyacrylamide gel)，是一种无色透明类似果冻状的液态物质。聚丙烯酰胺是一种凝胶状聚合物，构成它的单体丙烯酰胺（acrylamide）有中等毒性，毒害神经系统，损伤肾脏，对生命循环系统造成伤害。

查索引：去除-另见切除术--乳房植入85.94

请问康复训练患者，行肢体平衡功能锻炼，怎么编码？

建议编码：93.38平衡功能训练

解析：肢体平衡功能训练是康复方法的一种，是以恢复或改善身体平衡能力为目的的康复性训练。利用平衡板、平衡木或在窄道上步行、身体移位运动、平衡运动等方式进行练习。适用于中枢神经系统病变而导致平衡能力差的患者。

查索引：疗法-物理NEC--联合的（未提及组成部分）93.38

请问胃癌术后急性上消化道出血，行胃镜下止血，胃镜术后检查未行止血，操作怎么编码？

建议编码：44.13胃镜检查

解析：胃镜报告 食管上中下段粘膜光滑，呈粉红色，血管纹理清晰，未见糜烂、溃疡及新生物。贲门开闭自然，齿状线规则，距门齿40cm，SCJ-EGJ距离2cm以内。粘液池澄清，量中等。胃大部切除术后，毕II式，胃底未见异常，胃体粘膜充血、肿胀，吻合口粘膜光滑，输入袢近骑跨处见一溃疡，大小约0.5cm，被白苔，未见血迹，血、肿胀，边界清楚。输出袢通畅，粘膜光滑。根据胃镜报告提示，未见出血点，因此未行胃镜下止血，编码时要根据实际的操作给予编码。

查索引：胃镜检查NEC 44.13

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