望海观点 | 浅谈医保DRG付费对医院的影响

DRG付费的推行主要是为了控制医疗费用不合理增长，在DRG付费方式下，医院以低于支付标准的成本来提供同等质量的医疗服务将有所结余，并且可以留用结余，这将激励医院降本增效。

从医院整体发展模式上而言，要从规模化发展思路转变为差异化、精细化的发展思路。在DRG付费下，医院学科需要从医疗技术能力、医疗质量、运营效率、运营成本等多个方面综合评价和建设，走差异化的学科发展道路。医院可通过病种结构的优化，持续做强优势学科，调整一般性学科，控制弱势学科。

从医院临床管理方面而言，需要从临床规范、治疗流程、质量管理等多个角度进行优化，全面体现医院降本增效的要求。尤其重要的是，医院需加强临床规范的管理，以临床路径为核心，以保障医疗效果、降低医疗费用及成本为目标，在临床路径的制定过程中融入卫生经济的因素，从根本上保障医院运营效率的提升和运营成本的降低。

从医院运营管理方面而言，需要从科室管理为核心的模式逐步过渡到以病种管理为核心的模式。尤其是医院运营管理的几个龙头领域—预算管理、成本管理与绩效管理需率先实现基于DRG病组的管理模式。在预算管理方面，DRG病组可以从收入、支出两个角度细化预算，利于形成预算编制、变更、控制、执行、绩效考核的闭环管理。在绩效管理方面，DRG可以从医疗服务能力、医疗服务效率、医疗服务质量等多个角度衡量组织绩效，与RBRVS等个人工作量绩效工具相结合，从而实现个人绩效与组织绩效的统一。在成本管理方面，以医疗服务项目成本、药品成本、耗材成本为基础，核算DRG病组成本，进一步结合DRG病组付费标准，为病种结构调整、成本及费用控制、支付谈判等提供支撑。在数据质量方面：DRG时代下，病案首页作为医院获得支付补偿的主要凭据，医院需要更加关注关病案首页书写规范与质控控制，向每份病案首页要医疗服务能力、要效益。因此，构建完整的病案首页质量管理体系是落实以DRG为基础的精细化运营管理模式的基本保障。

从医院信息化建设方面而言，需要根据DRG付费和医院内部管理的要求，完善、建设医院的信息系统。该项工作一方面为建设DRG管理系统，以保障ICD编码、病案数据、DRG分组结果、DRG费用结算、数据统计分析等各环节准确无误。另一方面应提升HIS、电子病历系统、运营管理系统等传统信息化系统的应用水平并适配DRG付费的各项要求，以保障各项管理措施的落地。

DRG付费改革是中国医改的必由之路，对于医院来说既是挑战也是机遇，如果医院能够快速转变发展模式和经营理念，建立基于DRG的精益管理体系，同时充分运用人工智能与大数据等先进技术手段，将临床科室与运营管理部门紧密协同起来，形成诊前定标、诊中辅助、诊后评价的全流程一体化管理体系，在新的支付环境中，医院必将大幅提升核心竞争力。