联抗血小板药物治疗“最佳时长”这样定
健康界2019-03-22
导语：目前大部分指南推荐ACS患者需尽早应用双联抗血小板药物治疗（DAPT），但对于具体治疗时长有一定争议。指南强调决策DAPT时长应权衡缺血和出血风险。接受药物、溶栓或PCI治疗的STEMI或NSTEMACS患者，若出血风险不高，前12个月DAPT无明显显性出血，继续DAPT（>12个月）是合理的。那么，DAPT最佳时长到底是多少呢？有待于探讨。
1.决定DAPT最佳时长需考虑多个因素
图1 DAPT最佳时长考虑因素包括：患者因素（ACS和非ACS）,出血或缺血风险因子，手术因素和冠状动脉解剖等[1]
2.指南如何推荐DAPT时长？
既往指南对DAPT治疗推荐不一，ACC/AHA颁布首部DAPT指南[2]，该指南进行了统一更新，参考了11项对比置入冠脉支架患者接受短期或长期DAPT的研究以及在心梗后1～3年患者中对比DAPT与阿司匹林单药疗效的随机对照研究。指南强调决策DAPT时长权衡缺血和出血风险。
DAPT指南推荐:
l 对于药物保守治疗（非血运重建或溶栓）的患者，接受双抗治疗时，P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷或替格瑞洛）应持续应用至少12个月。
l 对于接受溶栓及双抗治疗的STEMI患者，P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷）应持续应用至少14天，理想情况下至少应12个月。
l 对于置入DES或BMS的ACS患者，接受双抗治疗时，P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）应持续应用至少12个月。
l 接受药物、溶栓或PCI治疗的STEMI或NSTEACS患者，若出血风险不高、前12个月DAPT无明显显性出血，继续DAPT（＞12个月）是合理的（Ⅱb）。（图2）
图2 DAPT指南：对部分ACS延长双抗时长是合理的
3.DAPT评分：可耐受12个月双抗治疗患者，延长双抗风险评估
2015年11月AHA年会公布了DAPT评分工具，评估支架术后患者是否需要接受1年以上的双抗治疗[3]。DAPT评分：用于指导评估双抗时长。（图3）
图3 DAPT评分工具的建立基于每例患者特征，同时考虑超过1年后继续双抗治疗的缺血和出血风险
DAPT研究中，DAPT评分较高的四分位分组，在延长双抗时长时心肌梗死或支架内血栓的风险降低幅度更大；DAPT评分较低的四分位分组，出血风险升高的幅度更大。(图4)
图4 DAPT评分与缺血、出血风险变化相关
4.新型DAPT评分（PRECISE-DAPT）：患者双抗期间院外出血风险评估
2017年瑞士研究者Francesco Costa于Lancet发表文章介绍新型DAPT评分PRECISE-DAPT，提供了患者双抗期间院外出血的标准化预测工具[4]。
研究通过对8项随机试验中14963例在冠脉支架置入术后接受双抗治疗患者的数据进行分析，发现了院外TIMI严重或轻微出血的5大预测因素，即年龄、既往出血史、白细胞计数、基线血红蛋白、肌酐清除率（图5）。根据上述因素，研究者提出了一种出血风险的计算方法，创建了新型风险评分工具PRECISE-DAPT评分。
图5 心肌梗死院外严重或轻微出血的多变量分析分层研究（α水平为0.1）
新型DAPT评分≥25分者，延长双抗显著增加出血风险。（图6，7）
新型DAPT评分（PRECISE-DAPT）计算器http://www.precisedaptscore.com/predapt/webcalculator.html
图6 新型DAPT评分（PRECISE-DAPT）分值计算
图7 曲线为12个月时接受双抗治疗者的出血风险；柱状图为PRECISE-DAPT评分不同四分位分组的患者分布，自左向右分别为第一四分位组（极低危）、第二四分位（低危）、第三四分位（中危）、第四四分位（高危）
5.小结
DAPT指南推荐，接受药物、溶栓或PCI治疗的STEMI或NSTE-ACS患者，若出血风险不高、前12个月DAPT无明显显性出血，继续DAPT（＞12个月）是合理的（Ⅱb）。亦有多项研究支持合理延长DAPT时长。
双抗治疗须权衡风险与获益。DAPT评分以及新型DAPT评分均为近年来开发的用于评估患者风险以指导双抗治疗的新型工具。总之，无论指南还是各种评分工具，确定DAPT时长的关键即长期缺血与出血的平衡，以期使患者净获益最大化。
参考文献：
1. Nat Rev Cardiol 2015,12:445-446
2. J Am CollCardiol. 2016 Sep 6;68(10):1082-115
3. JAMA 2016 Apr26;315(16):1735-49
4. Lancet 2017，389:1025-1034
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