骨折引发的“脑病”——脂肪脑栓塞！

一、患者入院基本情况

患者吕某某，男，58岁。2019年12月18日以“重物挤压致双小腿外伤肿痛伴活动受限2小时”双侧胫骨骨折”收入我院。门诊医师给予行患肢X线检查示：双侧胫骨骨折，左腓骨小头、右侧胫骨内侧平台骨折。

图为患者X线影像。

二、入院后病情变化

入院第二天，患者出现昏迷，急请神经内科田主任会诊；会诊情况：患者神志模糊，呼之可睁眼，表情淡漠，对答不切题，言语交流能力差，上肢运动不协调，右上肢肌张力增高，左上肢肌力下降，左侧病理征阳性；考虑脂肪脑栓塞，转入神经内科进一步治疗。

三、神经内科诊疗情况

转入神经内科后，全科对该病例进行了疑难病历讨论，患者此次外伤下肢骨折入院，既往一直体健，无“三高”病史，相关检查未发现脑血管病危险因素。经讨论后综合考虑为：创伤性脑脂肪栓塞。进而完善头颅MRI显示：1.双侧额叶、左侧半卵园中心多发腔隙性脑梗死。2.右额叶、右侧基底节及右侧侧脑室体部点状高信号，考虑急性腔梗。结合患者的影像学结果及突然出现的昏迷，强烈提示脂肪栓塞的可能。进一步查心脏超声未见卵圆孔未闭，可排除栓子从卵圆孔未闭到达脑部并形成栓塞。最后诊断：创伤性脑脂肪栓塞。

治疗方案：给予低分子肝素钙抗凝。患者双侧胫骨骨折，急性期会释放大量毒素入血，给与抗感染等治疗措施。双下肢冰敷消肿促进炎症吸收。  

图为患者MRI影像。

四、预后转归

经过积极治疗，12月21日患者意识恢复正常，言语较前好转，可自行拿取食物，自行进食。12月25日患者病情平稳，返回创伤骨科进一步进行骨折手术治疗。2020年1月2日在全麻下行“双侧胫骨骨折切开复位内固定术”，手术顺利，术后给予悬浮红细胞补充血容量，抗感染，消肿止痛等对症治疗。病情改善，切口愈合良好，治愈出院。

五、经验交流

脑脂肪栓塞（CFE）：是长管状骨骨折、多发性损伤和一些手术后，脂肪细胞被破坏、游离脂肪被挤压到静脉内，重新结合成脂肪形成栓子，造成脑部循环障碍导致脑缺血，形成意识障碍、神经功能缺失为主要临床表现的综合征，伴或不伴呼吸功能不全及其他表现。多数在创伤后24-72小时出现瘀斑、呼吸窘迫，神经功能障碍三联征。

推测该病例中脂肪栓塞的途径是在患侧肢体部位形成脂肪栓子，经由腔静脉送入心脏，栓子进入肺部循环并阻塞血流。常见的是肺脂肪栓塞，也有部分患者表现为脑脂肪栓塞，其机制可能是通过卵圆孔或穿透肺毛细血管等方式绕过肺循环。

影像学检查：脑CT的表现可以多样，可以是低密度灶、脑水肿、或脑白质深部中心高密度灶、周围低密度灶改变，也有许多头颅CT可无异常。头颅MRI充分弥补脑脂肪栓塞CT诊断的特异性不强，DWI更敏感，通常表现为对称分布在大脑半球两侧半卵圆中心、皮质下白质和灰质、基底节区以及丘脑，如星空般的白色亮点。故该患者生命体征稳定后应积极进一步行MRI明确颅内病变。 

小提示

脂肪栓塞综合征起病急骤，病死率高。治疗主要以支持治疗为主，大部分患者神经症状是短暂可逆的，之后有可能完全康复。相比之下，脂肪栓塞应以预防为主，特别是长骨骨折的患者，应当警惕。