《医疗保障制度改革》一：改革职工个人账户实行门诊统筹对医

《医疗保障制度改革》（1）：改革职工个人账户实行门诊统筹对医院绩效的影响和冲击

誉方医管创始人兼首席咨询师：秦永方

中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），充分反映了党中央、国务院高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度基础，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展，下一步着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，对全面建立中国特色医疗保障制度作出决策部署，必将加速和推动新时代医改步伐，探析九大方面对医院带来重大的影响和冲击。今天第一篇，探析《改革职工个人账户实行门诊统筹对医院的影响和冲击》

（一）  改革职工个人账户实行门诊统筹对医院的影响和冲击

《意见》指出，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

1、职工基本医疗保险个人账户

职工基本医疗保险制度，实行统筹基金与个人帐户相结合，个人帐户是城镇职工基本医疗保险制度的重要内容，个人帐户资金是基本医疗保险基金的重要组成部分。建立个人帐户的核心是解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱时积累部分资金。

现实情况是，职工个人账户，还有城乡居民医保、新农合，都设计家庭账户，类似于职工个人账户，认为归个人（家庭）所有自主使用，医保部门对个人账户监管也不到位，个人账户资金可以随便使用，催生了药店通过个人账户购买日用品现象，套取个人账户资金等现象，造成个人账户资金使用浪费严重。一方面统筹资金紧张，一方面个人账户资金沉淀，偏离的保基本医疗统筹供给的设计初衷。

随着人口老龄化加速，慢性疾病谱变化，退离休的职工人数在增加，不缴纳个人医保负担部分，伴随门诊就医次数增加，个人医疗费用压力逐步增加。改革个人账户，从目前各地的探索，有以家庭为单位的，家庭成员住院个人自费部分可以统筹使用，从长计议，取消个人（家庭）账户是大趋势，才能更加充分体现医保制度公平性。预测改革职工基本医疗保险个人账户，而不是直接取消基本医疗保险个人账户，可能是一个循序渐进的过程，个人账户基金存量需要一个消化时间。需要新旧政策的对接，但是这个时间不会很长。

2、目前医保支付现状分析

改革个人账户的目的，是建立健全门诊共济保障机制，这是医保制度的重大变革，可以大大减少低门槛、过度住院的现象，减轻住院统筹资金的支付压力，提高医保资金使用效率，分析如下：

（1）  门诊看病不报销：由于目前个人账户看门诊费用可以支付，年轻保民个人账户积累较多，对于年老慢病病人门诊看病次数多，个人账户大部分不够用，超过的门诊看病费用不报销。

（2）  住院报销比例高：由于门诊看病负担较大，医保统筹不报销，住院报销比例较高，推动了患者住院需求的提高，医院收治入院的积极性也高，出现低门槛、过度住院现象。

（3）  医保统筹支付压力高：医保一方面个人账户资金沉淀，不能发挥统筹供给作用，一方面住院统筹压力较大，医保基金穿底风险大增。

3、门诊医疗费用基本医疗保险统筹对医院绩效影响和冲击

伴随着个人账户的改革，建立健全门诊共济保障机制，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，对医院绩效带来重大的影响。

目前医保管理现状下，医保部门更多的是对住院费用的监控，对医院门诊费用监管还不很严；随着改革个人账户，对门诊费用监控力度必然加大，门诊均次费用较高受到考核限制，必然直接影响医院的门诊收入。

（1）  门诊统筹对医院的利好：门诊医疗费用基本医疗保险统筹，原来药店消费的患者会回流到医院，会带来医保患者门诊就医的增加，医院要抓住改革的时机，按照医院功能定位提高门诊患者就诊率。门诊统筹后，对于一些住院的患者可以分流到门诊治疗，日间手术将会异军突起。

（2）  门诊统筹对医院的冲击：门诊统筹医保管控力度加大，均次费用和均次药品增幅、医技检查占比等，门诊医疗服务行为必然受到医保严格考核，对医院门诊收入带来重大的冲击。

（3）  医院绩效变革应对：医院绩效应应对医保门诊统筹政策变化，绩效从过分向住院激励，更需要体现向门诊激励，向符合医院功能定位的学科门诊倾斜，没有门诊患者的基础，住院患者来源转诊渠道不通畅受阻，直接影响医院的住院率和住院收入。

总之，医疗保障制度改革，牵一发而动全身，医保战略性购买发力，医院需要充分发挥绩效考核指挥棒作用，积极与时俱进，调整顺应医保新时代的绩效策略，是绕不过的“坎”。

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