院长日记 之 新冠肺炎时期的各种差错提示我们人性是多么不可靠

最近在手术室和同事聊天的时候，有位医生说“新冠肺炎”时期为了加强自我防护，使用“84消毒液”对外面穿过的衣服清洗消毒的时候，因为没有按照规定稀释，结果把衣物毁坏了。

所以，使用84消毒液一定要严格按照要求进行稀释，不这么做的话就会出问题，说明书写得很清楚了，但是每天还是会有人不停地出差错。

我的同事是医生，但也会犯错，也没有认真的去看说明书，看了也不一定能真的按照说明书去执行。类似的差错在日常生活中经常会发生，在医疗行为中也会发生。

想当然的“我以为”

发生类似差错的原因有很多，其中的一个主要原因是“想当然”，也就是有太多的Assumption：我以为。

经过这么多层次的我以为，你以为结果会和你以为的一样吗？

再为大家讲一个故事，这是我实习的时候遇到的一个典型的医患沟通有问题而导致的错误和意外。

有一位来自农村的老太太因为子宫脱垂需要做手术，护士给了她一包高锰酸钾粉剂，让她晚上坐浴清洗消毒脱垂的子宫。

结果当天晚上就发生了意外，护士没有说清楚，老太太也没有理解，直接把一包的高锰酸钾吃下去了，造成食道的严重烧灼伤。

其实高锰酸钾是用来坐浴的，不是口服的，坐浴之前是需要按照一定比例用温水稀释的，护士以为她说了“坐浴”老太太会懂的，老太太以为药是用来吃的，结果就造成了悲剧。

今天不着急，再给大家讲一个用药差错的故事，这个故事不像前面那一个那么悲剧性，不过有点黑色幽默。

依然是一个农村病人，医生开了硝酸咪康唑栓让她回家阴道塞药治疗阴道的真菌感染。

过了一个月回来随访，医生问效果如何，病人回答说：效果好像还行，瘙痒的感觉有缓解，就是“药丸”太大，每次吃药有麻烦，吞咽起来很困难！

她把阴道塞的药吃下去了，这也是典型的医患沟通的问题，我以为……你以为……

如何保障准确、及时又有效的沟通？

为了保障准确，及时和有效的沟通，有很简单有效的工具。

医务人员之间的沟通工具：Check back。

例如在紧急抢救时，医生对护士说：静脉注射10mg安定；护士重复道：10mg安定，静脉注射。这样保障不会说错，也不会听错。

医患之间的沟通工具：Teach back。

例如如何执行高锰酸钾坐浴医嘱，护士首先要告诉患者如何用温水稀释高锰酸钾（1克高锰酸钾配多少毫升的温水），然后如何坐浴、坐浴多久以及坐浴的目的。

听完以后，让患者用自己的语言来Teach back，重复一遍高锰酸钾坐浴的内容。

这样就不会错了，这样就可以保障沟通的双向性和正确性。

在这次武汉“新冠肺炎”的管理过程中，有太多的信息不透明、不对称、信息不正确，沟通和理解上有很多的问题。

没有人掌握系统、完整和正确的信息，执行过程中有很多的不到位。

• 说过了就等于做过了；

• 做过了就等于做好了。

一错再错，小错终于酿成大错。

犯错是人的天性，我们必须有系统全面的安全质量制度和体系，实用和有效的工具，不停的确认沟通的准确性，不断的夯实数据，不断的确认任务是否真正的得到落实。

我以为、我觉得、我记得都是不靠谱的。