按病组分值付费模式下的社会办医院运营管理模式初探

随着我国经济社会的不断发展，人口结构的改变、老龄化趋势的加快以及疾病谱的转变，人们健康意识不断提高、健康观念也发生变化，就医频率和成本的增加，促进了医疗费用快速增长。医保基金的支出增幅超出了医保基金的收入增幅，但看病难、看病贵的问题仍然没有得到缓解，迫切需要一种新的医保支付方式，按病组分值付费方式应运而生。新的医保付费方式必然给社会办医院（除少数不依赖于医保基金的医院）的发展带来了机遇与挑战，考验着社会办医院运营管理者的战略转型能力，关乎着社会办医院的生存和发展，需要深入研究、提前筹划、沉着应对。

一、按病组分值付费的由来和基本概念

按病组分值付费是与按病种分值付费虽有一字之差，但计算方式却有大不同。2003年的江苏淮安，因其市直职工医保支出增速过快，入不抵支。该市在未接触DRGs的情况下，创造出了病种分值概念，以不同病种治疗资源消耗的相对情况代替实际费用。按照不同病种诊疗时医疗资源消耗的相对差异，类似于“工分制”时代的劳动时间和强度，形成了每个病种的“工分”。单个医院所有病种“工分”和构成了医院的“总工分”，区域内所有医院“总工分”和构成区域内“总总工分”，再依据区域内医保总额与“总总工分”进行测算，确定出“工分”单价，算出各家医院的实际医保结算金额，被诸多专家称为中国本土的 DRGs。

按病种分值付费未照顾到患者的疾病种类、严重程度、治疗手段等特殊情况，各地区经济收入、人口结构、疾病类型各不同，难以大范围推广。2016年，浙江金华创造性把DRGs（按疾病诊断相关分组）与江苏淮安的按病种分值付费有机地结合起来，形成了按病组分值付费模式。两者最大的差别是分值的计算。淮安模式是按照医疗资源消耗相对情况分值，而金华模式按照患者病案数据（包括年龄、性别、主要诊断、主要操作、次要诊断、并发症等）分到600多个病组中计算分值。

从科学性上来看，按病种分值付费依据临床专家的建议，没有统一的标准。而按病组分组后的费用（或成本）结构必须满足组内差异小、组间差异大的标准，有严格的统计学标准，后者更为贴近医疗服务本质。

两者的共同点，都是依据总费用和总分值，来计算单个分值价格，医院的总分值与单个分值价格的积即为医院获得医保结算资金总额。把控制医疗费用的任务从医保支出端转移到医院收入端，倒逼医院在确保医疗质量的前提下，以改进服务流程、规范临床路径、提升服务质量等手段，以低于固定价格的费用来提供医疗服务。把过去孩子来抢蛋糕，常常不够，变成现在父母来分蛋糕，定额分配。

目前，即将实行的按病组分值付费将借助近年来人工智能、大数据、云计算等信息技术的最新发展成果，以智能化的审核和数据分析为支撑，充分考虑区域内医保预算总额、基金收支情况，结合医疗机构服务能力、服务质量、管理水平，在参照多年历史数据的基础上，制定出合理的病组付费标准和计算方式。按照月初预付，年底考核核算的方式进行，并设置了基础分值系数和调整系数，全面评价医院的学科发展和管理成效，进行分值激励或扣罚，实现精细化、精准化管理。

二、按病组分值付费给社会办医院经营管理带来的影响

1.发展模式的改变。依据最新的社会办医院发展数据，全国63.5%的社会办医院，只占有全国20%的医疗服务收入。提升增量和份量仍然是社会办医院当前的发展重点，以数量带动规模，以规模效应带动学科发展，进而形成医院口碑和品牌。但实现按病组分值付费后，单纯的数量增长不一定能够带来相应的质量增长。一旦区域内每家医院都加大对患者的收治，导致整个区域内医疗服务总分值变大，但医保总额预算没有增加，单个分值变小，从而使得医院医疗收入的增加未能带来资本效率的提升。因而，过去单纯的规模性发展思路在按病组分值付费情况下已经不能为继，迫切需要管理者做出改变。

2.管理模式的改变。按病种分值付费使医院医保管理工作渐渐向控制医疗费用、提升医疗质量的方向发展，这项职能已经超出医保部门的本身职能，需要全院协同解决。如病历书写、信息系统跟进、 诊断代码管理、合理用药检查以及规范收费等方面。因而，医保的管理成为医院管理中一项系统工程和基础工程，需要涵盖医疗、药剂、护理、运营、物价及信息等多个部门。部门职责将从过去的监督指导变成服务保障。社会办医院所有行政职能部门都要围绕提升诊疗质量、优化服务流程、降低医疗成本做保障工作，着力解决临床和医技科室遇到的各种问题，让医院一线科室、一线员工沉下心来做自己份内的事。

3.利润模式的改变。医院的利润来自于总收入与总支出的差额。增加医院利润的通行办法是想方设法增加医院的收入，尽可能控制医院的支出。差额越大，利润越多。由于医院的固定资产投入，人力基数投入、管理成本投入是相对衡定的，增加利润的最有效办法是增加医疗总收入。在按项目付费的医保政策下，项目越多，如增加药品、耗材、检查、治疗等等，医疗收入越多，增加服务项目是获取利润最佳的途径，主要手段是通过增加患者数量和提升疾病诊治范围、难度来增加收费项目。而在按病组分值付费的医保政策下，在病组固定报销额的前提下，增加医疗服务项目，不仅不能获得利润，反而会变成成本。此时，减少项目却成为获取利润的可行办法，但又不能无限制的减少服务项目，这样治疗效果难以保证。减少病种或病组内部可变成本成为主要途径。成本的缩减会触及到医院多个既得利益方，稍有不慎，会引起社会办医院的内部动荡，对医院的管理水平和经营能力提出了更高的要求。

4.运营模式的改变。医院运营的核心是在成本和利润之间寻找到一个最佳的平衡点，帮助医院实现人、财、物三项核心资源精益管理的一系列管理手段和方法集。实行按病组分值付费后，在分析当地医疗市场，找准医院经营定位的过程中，必须要关注医院所开展病组中的成本效益，不仅要选择有医疗市场前景的病种，更要关注该病种对应的病组分值，以及该分值所对应的成本。要通过增加核心业务服务量来提高住院收入，不断改进患者服务流程，减少患者住院时间，把优质高效、低价支出和良好体验作为医院品牌定位和发展方向。

5.服务模式的改变。实行按病组分值付费后，医院的医疗服务收入中不再依赖药费、耗材、检查等费用，手术、操作、医事服务费作为主要收入来源。这对已经习惯了按项目付费的部分患者来说，对于与“百度”同期成长的患者或家属来说，形成了按项目支付的医疗“惯形”，可能反而会质疑医生的治疗方案。患者的关注点集中于为何减少此项服务，如何保证治疗质量。患者关注点的转变，考验每一名医疗服务提供者的沟通能力，需要在控制医疗服务项目与保证诊治疗效之间找到平衡。患者会更加关心就医全过程的感受，更加关注医护人员的服务态度，需要医院从系统服务的角度作好每一项细节工作。

三、社会办医院经营管理的对策

1.顺应时代发展要求，适时审势而变。实行按病组分值付费后，由于社会办医院没有享受政府的补贴，也没有政府的兜底，医院生存与发展的压力较公立医院更大。病组分值付费的特点和特征，将要求社会办医院的发展模式从过去以“规模扩张”为主、“质量效益”为辅，转向“质量效益”为主、“规模扩张”为辅。这一发展模式的改变必然要涉及社会办医院内部人才建设、绩效分成、医疗管理、学科建设、诊治范围等多个层面，是一场改革和战略转型。因而，医院实际控制人、投资人和管理团队要首先带头学习相关医改政策和知识，持续更新观念，树立推倒重来的决心，将工作重心从外部转到内部，向关注过程和结果转变。安下心来，扎扎实实做好医院内涵建设，提升诊疗水平，提高服务质量，加快医院管理转型及内涵提升“双通道”建设，走出一条以质量求发展的可持续之路。

2.开展全成本核算，提升医院运营能力。国内已有试点医院实践证明，应用按病组分值支付方式能在提高医院医疗质量的基础上，提高运行效率。效率的大小与医院内部作业流程与质量管理水平的高低密切相关。社会办医院应尽早开展以提高医疗质量、控制成本为核心的精细化管理，通过成本控制寻求新的获利模式。医院要制定出合理的全成本核算方案，成本核算不是简单把固定成本、可变成本分摊到各个病种中，更要对可变成本中的作业流程进行精确测算，把可变成本精确计算到诊疗的各个过程中。这样，便可以针对影响该科室收益和成本的因素进行有效的管理。所有新开展项目、新购置设备都要进行成本分析，对于大型医疗设备，可通过对外业务合作方式，提升设备使用率而分摊费用。要善于分析运营数据，聚焦（盈利或减亏）科室发展、加大市场拓展、发展高端医疗服务、拓展多元化收入、降低人力成本、加强收治及床位管理、开展成本专项管控等多项举措。另外，有条件的社会办医院可引入HRP系统，促进人、财、物的合理使用，有效管控间接医疗成本。

在关注病组“点”分值的基础上，更要关注病组“线”分值上的进步，通过加强医院学科建设、提升疾病诊治病组数、增加疾病诊治规模等增加基础系数；通过控制患者自费率、次均费用等增加调整系数，以倍数关系提升医院总分值数。以往，医院科室的绩效是以医疗服务总收入为基础，而未来则需要在参考医疗服务总收入的基础上，设定病种利润指标，从单纯的考核数量变成考核质量。从过去以服务量计算变成以利润量计算，同时兼顾科室的学科发展和管理效能。把DRGs、CMI等指标融入员工绩效考核指标，从而实现保障质量、缩短平均住院日、增加门诊量、增加疑难重症患者收治率等管理目标。

3.推广应用临床路径，加强日常监管。实践论证和循证医学支持下的临床路径诊疗方法，是一套科学、合理的诊疗规程和指南，既可以避免和减少一些“无效环节”，又能对医生的医疗行为进行监督。每家社会办医院要针对自己各临床科室排名靠前的医保病种制定出合理的临床诊疗规范、指南，并把医疗质量的评价点放在日均费用和医疗效果上。在保障医疗质量和安全的前提下，缩短平均住院日、加快床位周转，提升医院的经济效益与社会效益；另一方面，对于某些病组内病种费用超出病组分值一定范围时，要先对该病种“差异”的科学性进行评价，对医疗项目的“必要性”、“合理性”进行分析，以事实为依据增加与医保监管部门的协商谈判能力，争取追回超出分值。

4.运用新型评价方式，促进内部良性循环。病种的DRGs分组使得可以对相同学科、病情相似、诊断方式相似的同类病例进行评价，能客观反映出真实的科室管理水平、诊治质量和人才团队的整体能力。而且，这些各项医疗质量指标不仅可用于院外横向同行机构间的比较，还可用于院内纵向病区、科室、医疗组、医师个人治疗情况的比较。那么，医院内部的相同科室，不同科室、医生个人都有了相对统一的评价指标，破解了不同科室之间医疗服务能力和质量难以评价的困境，可以更精准的罚劣奖优，树立正确的绩效导向。按病组分值付费使医院之间，谁率先降低费用受益，互相都降价成为最优选择，最终导致新的均衡落在医院之间的竞争上。社会办医院的“天然”缺陷使得医院的发展将受到更大的挑战，科学地细分临床学科及专业领域，并与公立医院形成差异化发展成为关键策略。

5.加强信息系统建设，开展过程监控。按病组分值付费的数据来源于医院的病案首页，在大数据分析、人工智能技术的背景下，病案首页相关信息的“高套”、“遮掩”将无处遁形，只有老老实实按照医疗服务的本质规律办事，遵照医疗诊治规范才是长远发展之道。反过来，更要尽可能避免病案首页数据的“人为”错误。然而，无论是患者的基本信息，疾病诊断在DRGs分组中的正确编码、临床路径的合理制定与优化，还是成本核算的精细化管理、成本核算体系的建立，前提都需要建立过硬的信息技术作支撑。因而，医院须重视加强信息系统建设，下大力弥补信息化建设的欠账。要把医保智能监控系统融入到医生工作站、医疗质量控制、病案及检验、放射等多个系统，建立物资、资金、信息整合统一的信息化平台，实现从患者入院、治疗、出院的整个诊治过程，都能做到全方位监控和实时监控。变过去的事后监管为事中监管，把事前预警与事中实时监控有机结合起来，把可能出现的问题消除在萌芽状态之中，以实现信息资源的高度集成与共享，提高医院综合运营、精细化管理水平。

6.建立医疗联盟，发挥集团化经营优势。船小好掉头,船大抗风雨。社会办医院之间可以摒弃同行相斥的竞争模式，从老死不相往来到结成医共体、医联体等形式的医疗同盟关系，有条件的社会办医院投资人或控制人可以采取收购、合并、新建等方式布局医院集团。这种医疗同盟或集团不仅可以有效地对接医改倡导的分级诊疗体系，而且可以增强医院品牌吸引力，均衡医疗技术水平，增加物资采购谈判能力，获得质量和低价优势。当然，牵头的社会办医院或集团可以通过管理、人才输出的方式，在人才、技术、药品耗材、设备等方面形成协作机制，降低运营成本，提升资源配置与利用效率，盘活存量，实行资源共享，形成有序竞争、优势互补、错位发展、共同前进的社会办医发展格局。