医保农合崩盘对策论--新调整两个结构理论的提出与实施

（一）提出背景

很多县域的医保农合资金都出现崩盘或接近不够用的情况，当地主管部门制定出医疗机构医保农合总额包干的政策。此时，县级医疗机构如何保持一定速度发展，以满足区域居民对医疗卫生服务不断增长的需求，同时也满足医疗机构本身不断发展的需求，成了一个迫切需要解决的问题。

如果县级医疗机构的服务主要瞄准住院医疗服务和基本医疗卫生服务，那么医保农合资金每年的有限递增和区域居民对医疗卫生服务不断增长的需求以及医疗机构对自身发展的需求是有很大矛盾的，县级医疗机构的发展将受到很大的限制。

根据时代背景以及医院发展需要，北京精医万家利用几百家医院数据进行反复验证，最终研究出适用于指导医保农合崩盘下医院战略发展的理论--新调整两个结构理论，又称医保农合崩盘 对策论，特与大家分享。

（二）新调整两个结构理论内容

（1）什么是新调整两个结构理论

新调整两个结构理论是按照门诊收入占比不同反映出医疗机构门诊经营情况，同时按照区域内基本医疗服务收入占比不同反映出医疗机构受医保农合约束程度不同。

新调整两个结构理论指标计算公式：1）门诊收入占比=门诊收入/业务收入*100%；区域内基本医疗服务收入占比=区域内基本医疗收入/业务收入*100%。

如图1所示，新调整两个结构理论表达了医院经营环境对医院经营的一种感受，是医院在新形势下必须坚持的发展思路。在做好区域内医保服务的基础上，选择不受区域内医保控费的项目，并加快发展是新调整两个结构理论的基本出发点，也是持续发展的落脚点。医疗机构规模越小，影响医院发展的不利因素越大，规模越大，影响医院发展的不利因素越小；县级医院的发展受到的不利影响远远大于城市医院。

图1 新调整两个结构理论模型

（2）新调整两个结构理论的核心思想

不断提高门诊收入占业务收入的比例，不断降低区域内基本医疗服务收入占业务收入的比例是新调整两个结构的核心思想。

落实新调整两个结构思想的基本内容：1）提高门诊服务水平；2）提高非基本医疗服务水平；3）提高社会保险项目服务水平；4）提高其他政府部门项目服务水平；5）提高境外（含国外）患者医疗服务水平；6）植入健康产业。

（3）多家医疗机构在新调整两个结构模型中的位置

每家医疗医疗机构都可以在新调整两个结构模型中有自己的位置，如图2所示，不同医疗机构也呈现出不同的特征：医保农合依赖度最低的是妇保院、综合医院较高、中医院最高。

图2 2018年不同医疗机构新调整两个结构模型

（4）新调整两个结构理论的基本措施

不断提高门诊收入占业务收入的比例，不断降低区域内基本医疗服务收入占业务收入的比例是新调整两个结构的核心思想。基本措施见图3。提示：提高门诊收入和提高门诊人次是两个不同的概念。

图3  新调整两个结构理论模型的基本措施

（5）新调整两个结构理论需重新构思医院发展战略

凡是受到医保严控的医疗单位，过去的发展思路都需要颠覆，重新构思新的发展战略，否则医院就会丧失健康可持续发展的机会。

新的战略规划基本思路：1）确保利益；2）锁定损失；3）倒算门诊；4）确定目标；5）保舍有序；6）做大门诊；7）规范入院；8）发展特色；9）慢病下沉；10）保证住院；11)调整绩效；12）强化宣传。

简棣

北京精医万家科技有限公司董事长