多节段腰椎管狭窄症微创手术治疗——脊柱外科专家隰建成科普系列

专家简介：隰建成，男，北京解放军三0九医院全军骨科中心脊柱微创外科主任，副主任医师。

腰椎管狭窄症是一种临床综合征，普遍认可的定义是指除导致腰椎管狭窄的独立临床疾病以外的任何原因引起的椎管、神经根管和椎间孔等的任何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受压的综合征。按病因可将腰椎管狭窄分为先天发育型及后天继发型两种,后者包括退行性、医源性、创伤性和其他椎弓峡部裂并椎体滑脱等所致椎管狭窄。临床上多见的为退行性椎管狭窄，即由于椎间盘及其周围组织结构退变，骨质增生、小关节增生、韧带肥厚等导致椎管狭窄，压迫神经从而出现一系列症状。

由于腰椎管狭窄多为退行性椎管狭窄，故发病年龄多为中老年。病人往往有腰痛多年，后出现一侧或双侧下肢痛，站立或行走后疼痛会加重。患者典型的症状可包括：长期腰骶部疼痛、双下肢放射痛、渐进性无力、麻木，间歇性跛行，行走困难。麻木可由足逐渐向上发展到小腿、大腿及腰骶部，腹部出现束带感，严重时甚至出现大小便异常。其中最典型的症状为间歇性跛行：患者行走约100到200米即出现单下肢或双下肢酸胀、疼痛、麻木，坐下休息一会又可以站起来走路了，走一段又坐下来了，随着疾病的进展一次性可行走的距离越来越短，严重影响患者正常的生活。那么腰椎管狭窄症怎么治疗呢？

一般来说，如果症状不严重，一般以保守治疗为主，可以卧床休息、戴腰围，腰部贴一些活血、止痛的药膏，勿久坐久站，同时行腰背肌锻炼，也可口服一些消炎镇痛的药物如布洛芬或芬必得。当保守治疗效果不好时，就需要考虑进行手术治疗了。

以往手术常采用传统开放手术的方式进行，即椎板切除、神经根减压、必要时也可进行植骨融合。但这种手术方法需全身麻醉，手术时间久，切口长度大，出血量大，一般500m1，创伤较大，且需要部分丢失腰椎正常的活动度，费用也是较高，对患者腰背部肌肉剥离严重，术后往往遗留慢性腰痛，特别是临床上对于多阶段腰椎管狭窄的患者，切口更大，手术更复杂，植骨融合需要好几段，对肌肉的损害更大，手术效果往往不尽人意。

但幸运地是，随着微创技术的不断发展，近几年人们逐渐探索用椎间孔镜来治疗腰椎管狭窄症，并取得了较好的效果。临床上椎间孔镜微创手术适用于大部分腰椎管狭窄症，如黄韧带肥厚、关节突增生内聚、椎间盘突出、椎间孔及侧隐窝狭窄等原因导致的腰椎管狭窄，以及在多节段腰椎管狭窄的治疗中也有较好的效果。手术基本方法为用X线机确定拟手术阶段，以此为中心在症状较重的一侧侧方切开1cm纵向切口，单节段狭窄长约2cm，双节段3cm，然后在X线引导下穿刺，经人体自然的空隙--椎间孔进入椎管内，在内窥镜监视下对椎管内退变的包括突出的椎间盘、肥厚的黄韧带、增生的小关节、椎体边缘的骨质增生等进行取出、消除，同时对粘连的神经根和硬膜囊进行分离。达到扩大椎管空间，解除压迫，游离神经根和硬膜囊，增加神经根的活动度来达到治疗的目的，可取得良好的疗效。

椎间孔镜治疗椎管狭窄是针对椎管狭窄有效、安全的方法，其主要优势体现在以下几点：

1. 微创：该技术皮肤切口小，椎旁肌剥离、牵拉范围小，出血少，对病人正常结构损伤小，对椎体稳定性损害小，术后患者恢复快，住院时间短，又能降低费用，且疗效较满意。

2. 安全、有效：可以清晰显示硬脊膜囊、神经根以及神经根出口，镜下操作较之传统开放手术更精细，对神经组织干扰更小。视野清晰，尤其有利于硬膜外出血的处理，双击电凝止血更精确，更确实，保证手术更加安全，减少并发症的出现。

3. 局麻：手术在局麻条件下即可进行，术中可以和病人自由交流，患者几乎无痛苦，且相比于需要全麻的传统开放手术，对一些不能耐受全麻手术、身体状况不佳的病人在一定程度上也可进行。毫无疑问，这项技术使用价值更高。

4. 使用内镜：相对于椎间盘镜下操作学习过程更简单，容易尽快掌握；不受手术通道限制，使用范围更大，可随意调整角度范围，减压更彻底且不会无故增加非致病骨质和软组织的切除；椎体间隙显露与撑开更容易，可以方便进行椎间融合器放置或椎间植骨；镜下显示三维图像，与肉眼直视操作相差不大。

5. 手术更加简便：相比于传统手术，手术时间缩短。特别是对于多节段腰椎管狭窄，如果传统手术无疑会加大切口，加大植骨融合范围，但如果采用内镜微创治疗，即可在同一切口进行多节段的清理减压，手术一次即可完成，同时由于内镜下可以使得增生组织清除更加简便，复发率低，一次手术即可取得好的疗效，手术更加简便。

值得一提的是，并不是所有的多节段腰椎管狭窄的患者都适合进行微创手术，对于腰椎不稳，特别是Ⅱ度或以上的椎体滑脱不适合；椎体后缘明显骨化或钙化，椎管内粘连较重的患者，应该进行常规开放手术。

总之，在多节段腰椎管狭窄症的治疗中，微创手术具有局麻、微创、安全、内镜、一次手术即可完成等多种优点，是所有治疗方式中较好的选择。同时也要提醒大家在日常生活中主要保护腰部，比如平常捡东西时要先蹲下再弯腰捡，而不是直接站着弯腰捡等。只有平时注意用腰，加大对腰部的保护，才能减少腰椎管狭窄的发生，提高生活质量。