李红梅:肺癌治疗 怎能不做基因检测?

2019
09/25

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MED24
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精准治疗时代,分子标记物无论对诊断还是治疗都有决定性作用。

精准治疗时代,分子标记物(Biomarker)无论对诊断还是治疗都有决定性作用。在CSCO厦门2019学术年会期间,青岛大学附属医院肿瘤内科病区李红梅主任接受MED24采访时,谈了非小细胞肺癌基因检测的方法,常见靶点和意义。

/肺癌有哪些常见分子靶点? /

非小细胞肺癌中,腺癌最常见生物标志物当属EGFR、ALK融合基因以及ROS1、RET、MET等,而鳞癌的驱动基因和标志物相对少,因此腺癌更容易从靶向治疗中获益。

EGFR突变在亚洲人群突变率远远高于欧美,其抑制剂10年间从一代到三代不断演进,为患者带来很大获益。EGFR有常见突变,也有非常见突变,对非常见突变,二代的TKI抑制剂显示出较好疗效。一代和二代耐药之后,仍有接近50%的患者出现T790M突变,使用三代TKI抑制剂的PFS达到18.9个月,因此三代的药物也已经推向了一线治疗。并且一代、二代的药物价格也不断走低,这对于肺癌患者来说都是非常好的消息。ALK融合基因在患者人群中比例较低,但患者相对年轻,对靶向治疗的PFS获益也非常久,其药物也有三代,它的突变也是在耐药之后建议再检测。随着对肿瘤驱动基因研究的不断深入,基因检测——分子分型——个体化治疗的模式会更加流行。

/ 基因如何检测?有多重要?/

取得患者的组织、细胞或血液、体液(如胸腔积液)获取患者DNA并进行二代测序,把结果与健康人群相比,就可以找到患者的异常基因。这种模式未来还会发现很多新的biomarker,包括新的驱动基因,以及对应的靶向药物。基因还可作为治疗预测因子——EGFR或者ALK基因阳性,可以用相应的靶向药物,结果阴性,则应该再检测PD-1/PD-L1免疫检查点。

但PD-L1并不是完美的免疫治疗预测因子。临床研究中也发现,对于K药来说(派姆单抗),PD-L1高表达患者使用免疫治疗效果更好,但O药(纳武单抗)的研究显示, 即使PD-L1阴性的患者,如果 TMB高,则仍然有好的疗效,说明TMB肿瘤突变负荷预示着对免疫治疗的获益。TMB肿瘤突变负荷和PD-L1并没有明显相关性,其与免疫治疗的具体关联还需要大量病例研究进一步阐明。临床上也发现肿瘤免疫治疗一些其他正相关和负相关因子,例如有EGFR突变、ALK融合基因的患者,往往免疫治疗效果不好;而TP53、KRAS等突变的患者,可能对免疫治疗获益。李红梅主任建议,基因检测对于肿瘤治疗十分重要。在经济条件允许时,患者应尽早做大panel检测,更容易选择合适的治疗。而经济条件受限的患者,医生根据患者的组织学的特征,结合NCCN、CSCO指南等,可以选择一些关键性的基因检测。

/ 典型临床案例 /

李红梅主任曾在临床上遇到一个非小细胞肺癌患者,使用一代TKI抑制剂吉非替尼效果明显,但两年后肺部病灶还是进展了。患者不愿做组织活检,选择了血液检测,结果显示T790M阴性。李红梅根据既往经验判断,患者虽然肿瘤增大,但突变负荷不一定很大,血检可能检测不到,因此说服患者取组织活检,又发现T790M阳性。患者使用了一个三代的TKI抑制剂奥希替尼,肿瘤又重新缩小,目前患者使用三代药物接近十个月,生活质量非常高。该案例提示,血检和组织检测吻合性很好,但敏感性有可能较低。医生应充分考虑各种因素,尽可能为患者找到靶点。

编辑:L10视频:郑欢校审:郭颖

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关键词:
李红梅,肺癌,基因,患者,肿瘤,突变,药物

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