新中国成立70周年献礼 | 全面向欺诈骗保宣战 坚定打赢基金安全“保卫战”

来源：中国医疗保险

作者：靳中庆  河南省驻马店市医疗保障局副局长

自2018年国家医疗保障局成立以来，全国范围内医保领域打击欺诈骗保专项行动全面开展，吹响了向欺诈骗保宣战的冲锋号角：公布举报欺诈骗保有奖重磅措施，可谓史无前例；4+7药品带量采购，打破了几十年药品越招越高的神话；待遇清单制度及时出台，使医疗保险事业驶入了科学发展的快车道；反欺诈指导意见征求意见稿正式公布，下达了向欺诈骗保全面宣战的动员令；胡静林局长的《在新的历史起点推进医疗保障事业改革发展》署名文章，勾画出了一幅医疗保险发展的宏伟蓝图。

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全国医疗保障系统在短时间内推出的这些重磅措施，正是践行习近平新时代中国特色执政新理念的具体举措，高擎社保民生重于山的责任，精确对准医保领域基金安全的关键环节，为医保领域坚定打赢医保基金安全“保卫战”指明了方向。为此，笔者根据有关政策和本人的工作经验，浅谈向欺诈骗保宣战和树立医保部门新形象二个问题，便于正确领会国家医疗保障部门的精神，使反欺诈工作目的更明确、方向更居中、战果更明显。一己之见，仅供同行参考。

向过度医疗宣战，树立保“基本”可持续的发展新理念

过度医疗介于欺诈骗保的灰色地带，这种现象不仅涉及某些个人，也不是仅发生在某一地区、某一个医院的个案，而是一个既有的较为普遍的现象，是全社会关注的热点。如抗菌素滥用、输液治疗、大型医疗设备滥用等，发生这些问题的原因即有主观的，也有客观的。虽然没有直接造假骗保那样直观，但却是医疗保险可持续发展的最大“拦路虎”，每年造成的医保基金流失数以百亿记（按央视统计调查：中国每年人均8瓶输液，70%定性为滥用，每瓶加药按50元市场价格计算，按70%过度医疗，加上输液成本应为30元以上，全国人民每年即为309亿，相当于西部几个省一年的基金收入，仅此一项就占全国医保基金的2-5%左右，加上抗菌素滥用等其他全民过度医疗行为，数目相当惊人。）调查发现，过度医疗主要表现在以下几点：

（一）随意降低住院标准

住院是救急救重的医疗措施，住院资金纳入统筹报销，医患双方利用国家的相关政策，随意地大幅度降低住院标准。自实施新农合、城乡居民医保政策以来，住院率成倍增长，基层医院把常见病、多发病都纳入了住院的范围，床位使用率大都达到了80%以上，三甲以上医院把门诊检查都办成了住院，形成了极大的虹吸现象，造成了新的住院难，使卫生部门推行的分级诊疗制度难以实施。特别是这几年大量的多种形式基层一级医院的成立、利民的医保扶贫政策出台、放管服等便民措施的落地，加上医保经办管理方法落后，致使养老式、体检式、扶贫式、疗养式等住院已成为常态，一些老年常见病如高血压、糖尿病一年住几次院的现象可以说是屡见不鲜，致使一些县区医保统筹基金已经收不抵支。

（二）小病大养

由于这几年自付比例逐年降低，补充医疗保险密集出台，许多病人在院方的诱导下，小病大养、小病大治，浪费了宝贵的医保基金。

（三）乱用药，滥检查

这是过度医疗及其难以分清的一个方面，行业缺乏具体的经办措施。这几年乱用药、滥检查几乎涵盖了各级医院，如前说述，仅抗菌素、乱输液、重点监控药物这三项就浪费了巨额的医保基金。

（四）降低起付线和自付比率

过度医疗对于病人主要是个人负担较少，缺乏费用意识，不法医院减免应有个人负担的起付线、自付比例，甚至免费食宿、倒贴补助，名为减免病人费用，实为套取国家补助。

通过以上可以看出过度医疗现象的严重，必须向这种“顽敌”发起全面冲锋，以压倒性优势扭转这种态势，不然保基本将是一句空话，通过打击遏制过度医疗树立起“保基本”的基本理念，无论是“神木”模式等形形色色的免费医疗，抑或是西方某大国商业保险形式全民医疗等都不适应中国国情，都和社会主义初级阶段不相适应。最近国家局清单制度和胡静林局长的讲话再次重申了保基本，是新时代大局意识的根本体现。

向药品（耗材）价格虚高宣战，树立医者应有的高尚地位

药品耗材价格虚高是医疗保障领域的顽疾。自九十年代中期至今已近30年了，各主管部门措施连连：取消医院购药权实行招标采购；实行行政部门集中招标（集中到省级招标）；实行两票制等等，其结果是药品耗材价格更加虚高，许多监管和使用部门工作人员东窗事发甚至锒镗入狱，引起社会各界的高度关注，而且严重损害了相关监管部门和医务人员的形象。造成药品耗材价格虚高主要原因是：

（一）药品耗材在市场流通中监管缺位

自八十年代取消药品耗材专营后，药品耗材也进入了市场竞争，企业为了能占领市场采取虚高定价，地方物价管理部门为了地方利益缺乏监管（药品审批权和定价权的分离，致使行政监管部门也无力监管），虚高的价格为中间环节留足了利润空间，从出厂到医院仅靠无序的招标，监管苍白无力，这就是中央电视台报道的“高回扣下的高药价”的根源。由于药品耗材特殊的垄断地位，加之销售渠道只能是医院，造成了事实上的强买强卖，国家用行政手段几十次下调药品价格，但药品耗材换个名称又出现在了市场，价格不减反升，应该说监管缺位和不科学是价格虚高的主要原因。

（二）医改政策落实滞后

国家自09年实施医改以来，取得了举世称赞的成就，医疗、医保、医药三医联动从根本上改变医疗卫生事业发展缓慢的格局，但由于财政投资不到位，国家的医改政策落实滞后，忽视了医院的公益性、非盈利性。医院为了创收，间接地助长了价格虚高，随着这几年财政在公共卫生领域的巨大投入，医院公益性的回归，推动药品耗材价格虚高的温床在一定程度上得到了遏制。

（三）行政监管认识不足

药品、医用耗材是特殊商品，关乎人民的生命安全，不能简单依靠市场的自由调节，药品耗材的特殊性决定市场竞争的不充分性，无法产生供需双方的均衡价格，应从生产、流通、使用等环节进行全方位的监管。目前，监管部门已经充分认识到了全方位监管的重要性，从生厂家的销售成本查起就是治本的具体行动。

由于价格虚高，药品、耗材在流通领域利润空间巨大，给不法厂商贿赂医务人员提供了巨大的资金支持，大批掌握销售权利的人员倒在他们的枪下，医务人员的形象遭到了严重的损害，百分之九十以上优秀医务人员躺地中枪。医保部门有责任、有义务、有权利通过反欺诈，重塑医务人员在国人心目中的形象。

治理药品耗材价格虚高非一日之功。这不仅是反欺诈的重点，更是保基本的基础。国家医疗保障局成立后，一系列政策密集出台：把许多救命好药纳入医保目录、实行价格谈判机制、4＋7带量采购、联合财政、税务检查制药企业，暴露出回扣的根源，以上这些措施，招招直逼药品价格虚高命脉，若把降下来这些钱用在患者身上将极大地提高群众的获得感和满意度。

向无底线医院欺诈骗保宣战，树立规范基层医院做大做强的新方向

事实表明，在部分低档次的公立社区、厂矿、乡镇医院和部分非公立医院，由于违法成本低，伪造办院资格、拼凑从业人员、临时租赁房屋等缺乏诚信，钻政策的空子，大肆进行骗保欺诈的行为屡见不鲜。从媒体曝光的典型案例可以看出，缺乏底线意识，严重影响了基层医院形象，其主要表现形式有：

（一）夸大其词地宣传

以xxx系为主的医院，在地方电视台、报纸、电台等媒体和公众场合进行铺天盖地的宣传，什么“包治...”、“特效...”、“祖传...”、“老军医...”等。

（二）哄骗、引诱住院

以免费体检、不要陪护、免费食宿等形式哄骗病人住院。

（三）减免起付线、自付比例

减免应由个人负担的费用是中小医院的骗保的惯用伎俩，他们利用弱势群体医疗知识缺乏、经济困难、年老体弱等特点，夸大病情、亲近乡情、减免费用、等诱骗病人一次住院或多次住院。更有甚者，以给病人发补助为手段，采取让患者看病不花钱还有收入，病人何乐而不为？大量的宝贵医保基金就这样流失了。

（四）制假骗保

从沈阳骗保案及媒体报道看出，个别毫无底线的医院直接编造假病历假处方骗保，让人瞠目结舌，可谓赤裸裸的上阵，也彰显了我们监管的乏力。

基层医院是整个医疗体系的基石，也是国家医改强调的“强基层”的重要内容，决不能因为个别医院的问题影响这类医院的发展。通过打击欺诈骗保，为医院发展树立科学发展的标准，让他们能看到发展的前景。特别是非公立医院，目前处于起步阶段，要引导他们看清巨大中国医疗市场，国家大力支持民营医院的发展良好机遇，把握不可多得的发展机会，做大做强只有靠正当经营。当然，通过对一系列骗保行为的严厉打击，让他们清醒认识到医保基金不是“唐僧肉”，靠骗保发展毫无出路。

向欺诈使用个人账户宣战，树立全民大医保的新概念

医保基金分为两部分，一是统筹基金，二是个人账户。虽然职工医保、城乡居民医保的个人账户来源、组成、用途不一样，但作用基本一致。这一块骗保的主要形式有：

（一）购买生活用品

较早的职工医保卡监管不严，加之大家认为个人账户是自己的钱，咋花是个人的的事，致使药店的生活用品大量刷卡个人账户，甚至米、面、油都成了个人账户消费对象。

（二）串换药品

就是把目录外的药品串换成目录内的药品。

（三）套取现金

部分地区出现过把个人账户上的钱变现，通过药店提取现金的现象。

（四）虚列支出

乡村（社区）一级医疗机构，在扣减家庭账户时，往往利用制度的缺陷，虚报、多报支出。家庭账户取消后，这种情况就不会出现了。

（五）用支出代缴参保费

新农合早期，为了完成参保任务，基层医疗机构一般代缴本辖区的居民应缴费用，等国家补贴到位后，利用划入个人账户数额较大的机会，虚列支出冲抵代缴费用现象。

（六）盗取个人账户

不法药店、医疗机构通过各种手段滞留参保人员医保卡，然后盗刷。去年豫东某县经办几名工作人员，竟然利用技术手段盗刷参保人员个人账户几十万，为我们敲响了警钟。

个人账户在医改制度建立初衷是为了增强参保人的费用意识，增强自我保护能力，更主要的是健康时积累，有病时消费。但随着医改形势的发展，个人账户弊端显现，主要表现为滥用和积累占压。虽然国家已经准备取消城乡居民个人账户，但职工账户及累计账户仍然是个巨大的数字，对建立全民大医保影响巨大。因此 ，打击个人账户的欺诈行为，有利于树立全民大医保的意识，有利于“广覆盖、保基本、可持续”目标的实现。

国家医疗保障局最近下发了《关于2019年加强基金监管工作的通知》中明确指出，要始终把反欺诈作为全系统的首要任务，采取一系列的必要的措施，坚决打赢反欺诈战役。这些措施（如4+7带量采购、联合财政检查药厂销售成本）在业内产生了“一石激起千层浪”的投石效应，让困扰几十年的药品耗材回扣问题有了解决的新出路。又如实行飞行突检检查出了一大批违法违纪的医院，通过查处教育震慑了医院欺诈行为，遏制了医院欺诈骗保不断上升的势头。

总之，通过反欺诈提高了医保部门的形象和公信力，让医务人员重回治病救人的本质，体现了新机构的新作为。

另外需要注意的是，反欺诈不能灯下黑。新成立的机构，首先要有刀刃向内的勇气，坚决杜绝内外勾结的大案，更不能出现因管理责任导致的低级错误的小案。“打铁必须自身硬”，各级医保部门要通过反欺诈行动，发现自身的问题，规范自身行为，建立一套严格的内控机制，更有利于树立医保部门廉洁高效的新形象。

以上这些行为，大大地提高了住院比例，严重地浪费了有限的医疗资源，影响了医疗保险公平公正和“保基本”的基本原则，使医疗保障可持续发展受到冲击，严重影响了国家扶贫工作大政方针的正确实施。

最近，韩正副总理和胡静林局长都对医保扶贫工作做出了重要指示，要求通过反欺诈行动纠正扶贫领域存在的违法行为，科学合理的使用医保扶贫资金，保证医保扶贫“扶真贫”“真扶贫”，使其驶入健康可持续发展的快车道。

以上是笔者根据工作经验对医保欺诈行为进行的简单总结。希望通过对欺诈行为的宣战，大力倡导树立医德医风、壮大民营医院、完善全民医保、提倡健康扶贫等新观念，即是浅谈了个人的一些看法，又是对国家医疗保障领域一系列政策的解读。由于水平有限，仅供同行参考。