从根源杜绝院感事件 院长才能少“背锅”！

患者安全问题本身并不是新的医疗质量议题。21世纪的医疗质量管理，更是强调以患者安全为中心。如果一家医院的员工没有患者安全的概念，不仅会对患者造成无法挽回的伤害，还可能对医院的运营造成致命打击。

今天是第一个世界患者安全日，主题为“人人参与患者安全”。我们不妨一同回顾下今年发生的几起院感事件，探讨加强患者安全管理的“良方”。

5月13日曝出的“东台人民医院血透感染丙肝事件”，经专家组调查认定，是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。5月27日，东台市人民政府发布通报责令东台市人民医院限期整改，给予东台市人民医院党委书记、院长和分管副院长免职处理，给予其他相关责任人严肃处理。

此事件之前，“顺德医院新生儿感染事件”也掀起了轩然大波，这一事件被认定是由于消毒和感染防护工作不到位造成的。5月20日，通报结果经由澎湃新闻公布。广东省卫生健康委撤销顺德医院三级甲等医院资格，收回证书和标识，并责令其限期整改。给予南方医科大学顺德医院党委书记兼院长撤销党内职务、免职处理；给予佛山市顺德区卫生健康局分管副局长撤销党内职务、免职处理。

一月之内，两起事件接连发生，自然引发网上热议。

有人高喊处理得当，“领导被免职，三甲医院降级，医院哭死，但是干得漂亮！”

有人声讨处罚过轻，“这么多条人命只换来免职处理？”

有人认为态度敷衍，“就拿‘工作不到位’五个字来解释这么大的院感事件？后续赔偿怎么说？”

还有人为院长委屈，“没人没预算，院长迟早得‘背锅’？”

不管话题如何发酵，患者安全存在“问题”是本质所在。

出现医疗事故仅仅是因为管理制度落实不到位、感染防护工作不到位吗？如何才能更好地让员工形成患者安全概念，落实患者安全管理工作？《医疗质量与患者安全》一书强调了这三方面。

01  系统缺陷、文化缺失，是患者安全问题的关键原因

患者安全相关的理论有很多，其中最有名的就是瑞士奶酪理论。瑞士奶酪在切成片后会有许多小洞，如果没有人为因素，用一条直线贯穿每片奶酪上的小洞的概率极低。很多患者安全事件发生之后，仔细计算发生概率，就跟用一条直线穿过瑞士奶酪的小洞一样，概率很小却发生了。

因此，患者安全事件不应当是一种随机发生的事件或是一种不可避免的风险，医院管理者们应该认真思考如何避免患者安全事件发生。

清华大学医院管理研究院教授钱庆文在《医疗质量与患者安全》一书中指出，真正要解决患者安全问题，医院管理者应该明确三方面的态度。

第一，患者安全问题主要来自系统在设计上的缺陷。

一家医院的规模越来越大，工作越来越复杂，就会产生许多需要不断检视的工作流程。在流程中，许多工作是重复的，且彼此没有照顾其他环节的需求，这导致医院的经营效率下降，医疗服务的质量也会随之产生问题。如果问题发生在患者身上，就是患者安全的不良事件了。

有些医院管理者认为不良事件是概率事件，只是将其隐藏起来而不立即改进，事实上，即使是概率事件，也会逐渐演变为系统错误。聪明的医院管理者会经常检视医院管理系统中是否存在潜在的错误或风险。这样做，除了能将这些错误发生的可能性降到最低，也能借此不断提升管理系统的水平。

第二，患者安全问题源于医疗机构缺乏患者安全的文化。

患者安全文化就像一个警示铃，会随时提醒医院内的员工注意患者安全。医院文化中若没有患者安全的理念，医院很容易会发生患者安全不良事件。威胁患者安全的事件发生时没有受到重视，总会有“量变引起质变”的那一天。

第三，患者安全问题的产生是因为医院缺乏自我反省系统。

自我反省是杜绝所有患者安全事件的最重要的机制。许多医院业务繁重，缺乏自我反省的机制，即使有，多以敷衍了事的态度反省或检讨错误，又或是检讨的都是别人的错误。如果医院的这种内部氛围不变，患者安全事件就会不断发生。一些医院不断被曝出感染事件、安全管理事件，就是因为没有反思或反思不到位。医院在一个问题上反复栽跟头，却不汲取教训，必然会引来更大的麻烦。

02  去除侥幸，患者安全管理才能真正落地！

很多时候，员工知道患者安全的原则与理论，医院也投入大量的资源进行培训，但仍会出现失误、伤害患者，这是因为医务人员存在侥幸心理。

医院要落实患者安全管理，必须针对患者安全管理的重点，利用适当的管理工具，切实从三个层面——执行、战术及战略层面——解决患者安全的问题。

执行层面是患者安全管理中最重要也是最基础的部分，需要员工秉持患者安全的修养。在执行层面，医院不仅要给员工持续灌输患者安全的相关知识，还要在各种实践场合，尤其是在日常工作中，让员工运用这些知识。

“战术”是以科室为单位，不断地将患者安全的知识，应用在跨专科（业）的活动中。跨专科（业）活动越多，员工对患者安全的系统运转也就越清楚。

战略层面是医院在战略规划的过程中将资源倾注在患者安全管理上，制定患者安全管理的短、中、长期目标，并在这些目标中融入医院的价值观，确立患者安全在医院价值观上的重要地位。

所以，在患者安全管理中必须注重以下几方面：

循证观念。信息技术越来越发达，各项记录的收集、分类与分析也各有技巧。在人工智能和大数据分析之下，循证观念在患者安全管理的实践上会有更多的可能性。

信息系统的有效利用。信息系统在患者安全管理上扮演着非常重要的两个角色——执行和监督。利用信息系统可达成保障患者安全的目的，尤其是保护患者隐私。

团队资源的开发。多学科协作成为新型医疗服务的代名词，团队资源的开发也成了许多医院追求的目标。团队资源管理不仅是指创建团队，更多的是提升团队默契，从而提升照护的全面性，提供更高水准的医疗服务。

质量促进的有效方法。医院管理者需要谨记：新的质量管理工具的应用不意味着患者安全的提升。例如，许多医疗质量管理者将统计方法用于医疗服务的流程管理，但统计方法应用的前提是医院的服务模式是以流程为中心的医疗模式。如果医院是以患者为中心的医疗模式，统计分析没有太大帮助。

患者安全指标体系。OECD成员国遵循着患者安全的重要性、科学合理性、潜在可行性三个标准，从59个患者安全的候选指标中选出了21个指标，通过实践，保留下来的患者安全指标有8项。该项目是患者安全国际评价的重要起步，有效的患者安全指标可用于全球范围的质量比较、学习和改进。

质量管理工具的选择。大部分提升患者安全的管理工具的适用性，可以用“两个维度、三个层次”来思考。即：保障和提升这两个维度，事前、事中、事后这三个层次。

03  “及时通报”，这绝不是打小报告！

患者安全管理最难的环节应该是患者安全事件的及时通报，因为通报者可能会落得损人不利己的“下场”。若是不通报，最大的受害者是患者。

要想实现患者安全事件的及时通报，医院必须纠正员工对及时通报的错误认知，要让员工认识到医院及员工个人会因为及时通报获益。医院应设立患者安全事件的通报制度，让患者安全事件的通报活动有所依循。

设立制度的第一步是确立通报的适用范围。一般说来，凡是科室及工作范围内可能发生的事件，均可以自我通报，跨科室发生的错误也可以在通报中予以认定。此时最重要的，就是清楚地定义患者安全事件。这样，患者安全通报系统才可能完整。

通常，医院通报的患者安全事件包括九种：患者跌倒事件，药物不良事件，手术相关事件，输血失误事件，麻醉意外事件，管路感染事件， 检验、检查或病理切片事件，患者院内不预期心肺衰竭事件，非属以上但会威胁患者安全的其他事件。

其次，医院还要配合信息系统明确各类患者安全事件的通报流程，向全体员工公布，告知员工及时通报后的保密性和通报后给予的处置措施。事件通报最重要的是防止通报者身份的暴露。只有全面地保护通报者身份不暴露，才能保证患者安全通报系统的顺利运转。

最后，对通报的患者安全事件，必须整理公布，如此才能让医院全体员工对患者安全事件心生警惕。

院感事件暴发，不一定只是“被处理”的人的问题，但一定会与管理层的质量安全监管不到位有关。从根源出发，避免院感事件，才能让患者更安全，也让院长们少“背锅”。

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人人参与患者安全！

让我们一同努力！