前交叉韧带损伤 重建你该知道这些—运动医学科专家徐鹏科普系列

专家简介：徐鹏，吉林大学第一医院运动医学科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。

膝关节前交叉韧带（ACL）起自股骨髁间窝外侧面后部，向前、向内附着于胫骨平台髁间棘前部。ACL负责膝关节前向稳定性及部分旋转和侧向稳定性，属于关节内韧带。前交叉韧带的功能主要是限制胫骨过度迁移、限制膝关节过伸、限制胫骨旋转以及限制伸膝位的侧向活动。

膝关节前交叉韧带损伤好发于年轻喜欢运动的人群，多见于运动损伤，例如：篮球运动员跳起后落地损伤、滑雪过程中膝关节崴伤，足球运动员对抗时的扭伤等损伤。新鲜损伤临床表现为膝关节疼痛、肿胀、不能活动；陈旧损伤症状为膝关节肿胀积血，关节不稳；快跑转身运动时极易扭伤；反复出现膝关节肿胀，恐惧做急停、转弯等动作；严重时，当走路时也会出现膝关节不稳定的感觉。

膝关节交叉韧带损伤的诊断，仍以临床表现为主，并结合一定的辅助检查，其中以MRI和关节镜诊断价值较大，韧带损伤的严重程度分为3度：

1、I度为极少部分韧带纤维撕裂，伴有一定的功能丧失和关节反应；

2、Ⅱ度为较多的韧带纤维撕裂，伴有一定的功能丧失和关节反应；

3、Ⅲ度为韧带完全断裂，伴有明显的关节不稳。

这一分类方法对于临床综合分析有一定的参考价值，ACL部分损伤者建议保守治疗，保守治疗主要包括急性期采用P.R.I.C.E，使用非甾体类抗炎药物，配合其它物理治疗手段。ACL完全断裂，特别是前、后交叉韧带完全断裂，合并膝内、外或后侧稳定结构损伤，有膝部明显侧向和旋转不稳者，均应早期进行手术治疗。目前趋向于作前交叉韧带重建手术。

损伤后的交叉韧带的重建，要能够达到在膝关节的运动范围内，韧带的起止点不变（解剖重建），韧带的长度不变（等长重建）。简单的说就是：理想的交叉韧带重建，既要解剖重建，又要等长重建。

所谓解剖重建，是指选择在交叉韧带损伤前的解剖位置来重建。交叉韧带胫骨侧选择基本一致，在外侧半月板前脚和胫骨髁间嵴之间偏内。交叉韧带股骨侧选择差异较大，一般选择在股骨外髁内侧面。目前的解剖重建不是等长重建，解剖重建点比等长点低。所谓等长重建，是指选择在膝关节屈伸活动中交叉韧带长度恒定的位置来重建。交叉韧带胫骨侧选择基本一致，在外侧半月板前脚和胫骨髁间嵴之间偏内。目前存在的问题是等长重建和解剖重建不相符、有差异。目前都做解剖重建，不做等长重建，因为等长重建的股骨重建点比解剖重建点高。

前交叉韧带重建的移植物可以取自患者自己的膝关节，这叫做自体移植，也可以取自供体，这叫异体移植。自体移植来源包括骨-髌腱-骨移植，腘绳肌腱移植或者股四头肌肌腱移植，如果应用自体移植，则需要做一个开放的切口来取肌腱。前交叉韧带总体的重建成功率是85％-90％。

随着膝关节镜手术的发展，越来越多的患者选用微创手术——膝关节镜手术。关节镜的最主要优点是能够在关节内多角度观察。关节镜检查对周围的软组织损伤很小，它不仅为韧带损伤提供直观的信息，同时可在非开放性手术条件下进行韧带重建，具有痛苦少，恢复快，术后并发症少和费用低等优点。

前交叉韧带术后康复可分为四个阶段：

第一阶段（0~2周）目标：减轻疼痛，消除肿胀，增加关节活动度，加强膝关节本体感觉并适当增加肌力。

患者需要佩戴保护性的支具，在医生的指导下使用拐杖承担部分身体重量。适当的冰敷和电疗以消除肿胀，减轻疼痛。进行直腿抬高、直腿后伸、屈膝位末端角度等长抗阻练习。

第二阶段（2~6周）目标：增加肌肉的力量和耐力，进一步增大屈膝关节活动范围，减轻肿胀程度，拆除支架尝试部分或正常负重。

患者可进行上下台阶训练、蹬功率车、靠墙半蹲、双足提踵等练习。

第三阶段（6~12周）目标：增大关节活动度，提高髋关节和膝关节的肌肉力量，恢复本体感觉。

进行靠墙90度静蹲、抗阻伸膝、抗阻屈膝、腘绳肌强化训练、单足站立、灵敏梯训练以及平衡训练。

第四阶段（12周以上）目标：真正回归正常工作、生活、运动之中。

前交叉韧带对膝关节稳定很重要，一旦损伤影响膝关节稳定，应该尽快手术重建，术后效果很满意，可以恢复之前的运动水平，并避免半月板和软骨损伤。