电子病历那些事儿：设备一卡壳 医院赔偿40多万

作者：医法汇

案情简介

患者杨某因“孕期停经39+1周，阴道血性分泌物11小时，腹部坠痛9小时”到医院住院待产，经检查胎位为LOA，当日22时30分被送入产房，按顺产处理，至次日0时15分，发现胎心音减慢，胎位持续性左枕横位，送手术室行急诊剖宫产，术中发现自发性子宫破裂，部分胎体脱出于腹腔。娩出胎儿为一活男婴，因重度窒息，经抢救无效死亡。

诉讼中，法院先后委托两家司法鉴定机构进行医疗损害司法鉴定，但司法鉴定机构均认为，就本案而言，除了规范的诊治记录资料，患者入院后产前超声检查电子图像记录资料尤为重要。由于医院无法提供完整充分的委托鉴定事项所需的鉴定材料，致使该鉴定无法进行，故决定终止鉴定，退回鉴定材料。法院审理过程中，医院自认因设备原因未能保存患者入院后产前超声检查电子图像记录资料。

法律简析

随着信息科技时代的不断发展，各行各业的管理都在趋于信息化，《医疗质量管理办法》第32条规定，医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制，建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。自2009年以来，国家相关部门陆续出台文件以促进电子病历的普及，因此对电子病历的规范管理，也应当是医疗机构管理人员关注的重点问题。

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

《电子病历应用管理规范（试行）》第7条规定，《医疗机构病历管理规定（2013年版）、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。但因电子病历本身的特殊性，与传统的纸质病历相比，电子病历的录入与保管对医疗机构提出了更高的要求，主要体现在以下两个方面：一方面，电子病历要求对诊疗过程的记录更加详细、完整。根据《电子病历基本规范（试行）》第19条之规定，患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。以本案为例，在产科的医疗纠纷中，孕妇的产前检查记录是非常重要的诊疗过程，亦是医疗损害鉴定中的重要检材。传统的纸质病历中仅以B超报告单为依据，而B超报告单的客观性及准确性却无从查证，而电子病历的推行，使得对产前超声检查电子图像的记录成为可能，这也意味着若电子病历中缺失非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）的记载，医疗机构可能会因此承担不利的法律后果。除此之外，还要特别重视电子病历的保管期限：门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。另一方面，在电子病历的应用中要更加重视信息的安全化管理。根据《电子病历基本规范（试行）》及《电子病历应用管理规范（试行）》的相关规定，电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。同时，电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。本案中的医院因设备原因未能保存相关影像资料，违反了《电子病历基本规范（试行）》第16条第1款及第24条的相关规定，存在过错。

法院判决

法院认为，本案的焦点问题是医疗损害的责任无法通过司法鉴定查明原因，损害责任应由何方负责。对于原告一方，虽然没能提供证据证明医院及其医务人员存在过错，但其已向法院申请医疗损害司法鉴定，并缴交鉴定费用及提供应由其提供的相关资料，已完成举证责任，且在整个诊疗过程，杨某及亲属并没有存在影响医院诊疗的行为，也没有证据显示患者存在影响产育的体征。对于医院一方，本案无法通过鉴定查明损害造成原因系其提供的送鉴材料不全或无法确认完整性所致。且其对患者入院后产前超声检查电子图像记录资料没有纳入电子病历系统保存备份，已违反卫生部2010年4月1日起施行的《电子病历基本规范（试行）》第十九条、第二十四条的规定。因此，医院应承担本案医疗损害责任无法鉴定的不利后果。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；…”的规定，医院应承担医疗损害的全部过错责任，判决赔偿原告死亡赔偿金、精神抚慰金等各项赔偿共计46万余元。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）