绩效考核重磅：按属地化加强绩效考核与数据质量控制要点分析

作者：秦永方 李小科 王虎城 李思杨

国卫办医函〔2019〕662号发文《关于通报西安市第三医院绩效考核有关问题的函》，国卫办医函〔2019〕668号在发文《按照属地化原则开展三级公立医院绩效考核与数据质量控制工作的通知》（以下简称《通知》）要求，省级卫生健康行政部门对辖区内三级公立医院上报的数据进行核查和质量控制。

一石激起千层浪，希望通报引起各家医院的高度重视，数据质量决定绩效考核结果，更影响到绩效考核结果的使用，《通知》）要求，按照属地化原则对上报数据进行质控，质控后的数据用于各地绩效考核使用。明确提出，对质控过程中发现的编造、谎报、瞒报等情况，将予以通报批评并取消医院当年绩效考核资格。

一、病案首页数据7大指标

二、病案数据指标质量“早知道”

1、出院患者手术占比质控要点

出院患者手术占比=出院患者手术台次数/同期出院患者总人次数×100%

质控要点：手术台次数誉方医管在医院绩效咨询和软件实施中，按照手术级别赋予风险绩效点数，科室为了多获得绩效，填报手术次数失真现象。《国家三级公立医院绩效考核操作手册》明确规定，非常清楚的界定了，同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者，按1人统计。统计单位以人数计算，总数为手术和介入治疗人数累加求和。手术和介入治疗目录详见《手术操作分类代码国家临床版2.0》中的类别标识。这些都是可以通过病案首页测算出来。

分析：

（1）出院患者在连续增长，但是出院患者手术台次下降；

（2）医保付费次均控制影响收治手术患者积极性；

（3）或医院对手术绩效激励不强，医院承担手术风险意愿下降；

（4）医院周边竞争力大，手术患者流失等。

2、出院患者微创手术占比质控要点

出院患者微创手术占比=出院患者微创手术台次数/同期出院患者手术台次数×100%

质控要点：患者微创手术台次数包含考核年度出院患者施行内科和外科腔镜总人 数、神经血管介入总人数、心血管介入总人数、外周血管 介入总人数、综合介入总人数之和。微创手术术式目录将嵌入三级公立医院绩效 考核信息系统中，结合手术操作分类代码国家临床版2.0形成。通过病案首页数据，可以智能的进行映射识别微创手术台次数。

分析：

（1）医院微创手术率提高，表明医院微创技术提高；

（2）医院绩效对微创技术激励作用较强；

（3）患者对微创手术认可度提高；

（4）医院总手术台次下降，对微创手术台次带来影响；

3、出院患者四级手术比例质控要点

出院患者四级手术比例=出院患者四级手术台次数/同期出院患者手术台次数×100%

质控要点：四级手术界定按照《关于印 发医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知》（卫办医政 24 发〔2012〕94 号）的要求，根据原卫生部手术分级目录（2011 年版）（征求 意见稿），结合手术操作分类代码国家 临床版 2.0，嵌入三级公立医院绩效考核信息系统。通过病案首页数据，自动识别四级手术并计算比例。

分析：

（1）四级手术占比提高；

（2）四级以下手术降低，医共体作用发挥，小病下基层；

（3）表明三级医院看大病功能加强；

4、手术患者并发症发生率质控要点

手术患者并发症发生率=手术患者并发症发生例数/同期出院的手术患者人数×100%

质控要点：手术患者并发症统计，来源住院病案首页中出院诊断符合“手术 并发症诊断相关名称”（参考疾病分类代码国家临床版 2.0 中标注为并发症的诊断名称和编码），且该诊断入院病情为无（代码为 4）的病例数。手术患者并发症界定根据《三级综合医院医疗质量管理 与控制指标（2011 年版）的通知》（卫办医政函〔2011〕 54 号）， 《三级 综合医院评审标准实施细则 （2011 版）》（卫办医管发 〔2011〕148 号）确定了择期手术后并发症范围。通过病案首页获取智能计算。

分析：

（1）手术并发症发生率波动；

（2）手术患者基数下降；

（3）四级手术率及微创新技术提高并发症风险提高；

5、I 类切口手术部位感染率质控要点

I 类切口手术部位感染率=I类切口手术部位感染人次数/ 同期I类切口手术台次数×100%

质控要点：I 类切口手术部位感染人次数是住院 病案首页切口愈合等级字段填报 I 类切口丙级愈合（代码 3）选项的人次数，同一患者同一次住院有多个 I 类切口丙 级愈合，按 1 人统计。I 类切口手术部位感染：根据《医院感染管理质 量控制指标（2015 年版）》《关于印发麻醉等 6 个专业质 控指标（2015 年版）的通知》（国卫办医函〔2015〕252 号）规定。同期 I 类切口手术台次数是指同期住 院病案首页切口愈合等级字段填报为 I 类切口（代码 1/2/3/10）的患者总人数，同一患者同一次住院多个 I 类切 口手术，按 1 人统计。I 类手术切口手术患者人数：包括甲级愈合（切 口愈合良好）、乙级愈合（切口愈合欠佳）、丙级愈合（切 口化脓）和其他愈合（出院时切口愈合情况不确定）手术 人数之和。

分析：

（1）感染率17年上升；

（2）18年下降；

（3）感控质量提高；

6、单病种质量控制质控要点

某病种例数=符合纳入条件的某病种出院人数累加求和

平均住院日=某病种出院患者占用总床日数/同期同病种总出院人数

次均费用=某病种总出院费用/同期同病种总出院人数

病死率=某病种死亡人数/同期同病种总出院人数

质控要点：10个单病种质控，通过四个监测指标，主要期望单病种质控的数量增加，指标降低。通过病案首页监测计算。

分析：

（1）急性心肌梗死一个病种分析

（2）收治患者人次增加，应急能力提高

（3）次均费用在提高；

7、低风险组病例死亡率质控要点

低风险组病例死亡率=低风险组死亡例数/低风险组病例数×100%

质控要点：低风险组病例是由病案首页数据通过 DRGs 分组 器测算而产生。许多医院没有自主DRGs分组器，主要通过区域DRG数据填报。

由于没有区域DRG分组数据，没有指标。

总之，病案首页质量严重影响7大指标数据质量，更影响到医院的绩效考核排序，因此，医院需要“早知道”病案首页规范和基础数据质量，通过自我监测分析，医院绩效考核数据不是为了上报完任务，改善优化提升管理才是真正的目的，为此誉方医管开发了“金盾”医院智能上报软件，利用医疗大数据技术，可以及时了解病案首页数据质量，同时也开发了DRG分组器，就是为了病案质控绩效提升的目的。

后续介绍：《医院财务数据如何质控分析》

作者单位：

秦永方：誉方医管创始人兼首席咨询师

李小科：誉方医管智慧医疗大数据部总监

王虎城：北京誉方医管信息科技公司总经理   

李思杨：北京誉方医管信息科技公司副总经理