关于“真红”那些事——张敏教授带你了解真性红细胞增多症

专家简介：张敏，华中科技大学同济医学院附属协和医院 血液科主任医师，医学博士，教授，博士生导师。

1、“真红”是什么？

真性红细胞增多症(PV)，简称“真红”，是一种起源于造血干细胞的骨髓增殖性肿瘤（MPN）。主要表现为红细胞异常增多且不依赖正常红细胞生成调节机制为特征的骨髓增殖性肿瘤。简言之，真性红细胞增多症发病的罪魁祸首是造血干细胞发生了病变，导致红细胞异常增生，血常规检查发现血红蛋白异常增高（通常持续超过180g/L），红细胞压积明显增高，而且这种增多不会受体内红细胞生成机制的负反馈调控，相反体内红细胞的生长如同脱缰的野马，一路飙升。

既然有“真红”，那么，“假红”存在吗？你别说，“假红”还真有叻！顾名思义，“假红”即假性红细胞增多症，是一种与相对良性的临床经过，虽然也表现为红细胞增多，血常规检查可见血红蛋白量正常或减少但红细胞压积（HCT值）增加，动脉血氧饱和度也正常。“假红”可见于多种情况：例如严重腹泻脱水患者、烧伤患者而导致的血液浓缩等。所以，“假红”与“真红”具有本质的区别。

2、为什么会患上“真性红细胞增多症”呢？

“我该不会真的中大奖了吧！”很多真红患者听到医生诊断的第一反应通常如此：怀疑检查的准确性、怀疑医生的诊断水平、怀疑医院的诊断流程等等。所以，不少真红患者本着一不怕苦而不怕累的革命精神，屡次带着检查结果“南上北下”，遍寻各地名医，目的只有一个：否定自己是真红。实际上，真的假不了，假的也真不了。反反复复，除了增加病友们的经济负担、不能得到及时有效的治疗外，真没有什么好的！但是，大家感兴趣的肯定包括：真红的发病原因到底是什么呢？

研究表明，95%的“真红”患者具有JAK2基因获得功能性突变，包括JAK2 V617F或JAK2基因12号外显子突变(以K539L、N542-543del、E543-544del最为常见，主要为杂合突变)。JAK2基因12号外显子突变见于50%-80%的JAK2 V617F突变阴性的PV患者。与JAK2 V617F阳性PV患者相比，第12号外显子突变患者表现为更高血红蛋白水平，血小板和白细胞低。两者在血栓、向白血病及继发性骨髓纤维化转化风险及死亡发生率无显著差异。此外，还包括：DNMT3a、ASXL1、TET2、IDH1/2等基因突变。这些突变不仅导致红系异常增殖，粒系和巨核系也同样异常增生，并且可能构成了PV进展为骨髓纤维化以及急性白血病的分子机制。

这就意味着“真红”患者大部分都存在着位于造血干细胞的基因突变，这也正是前文中提及到造血干细胞是“罪魁祸首”的原因所在。

3、“真红”患者真的就没治了吗？

显而易见答案是否定的。针对“真红”患者的红细胞增多、血流粘滞度增高、血栓风险增高，进行以下治疗：

1）抗血小板治疗：所有PV患者，如无阿司匹林禁忌，均建议使用低剂量阿司匹林(75-100mg/d)。这是因为PV患者血栓烷合成增多，阿司匹林可减少其合成以防止血栓的发生。

2）放血疗法及红细胞单采术：所有PV患者均可采用静脉放血，低危患者可单用放血疗法。采用血细胞分离机进行治疗性红细胞单采,可迅速降低红细胞压积和血液黏度,改善临床症状。

3）细胞毒药物治疗：羟基脲(Hu)：可抑制PV的骨髓增殖，适用于任何年龄的PV患者。不良反应除骨髓抑制外，尚包括口腔黏膜及下肢皮肤溃疡，以及指甲退色和红细胞巨幼样变等。烷化剂:如白消安(Bu)、苯丁酸氮芥、环磷酰胺等。放射性核素32P治疗:有效率为80%-90%,缓解期持续6个月至数年。α干扰素:抑制PV异常克隆的增殖。聚乙二醇化的干扰素耐受性更好，并可减少JAK2 V617F等位基因负荷。

4）JAK抑制剂：芦可替尼是目前最成熟的JAK抑制剂,在临床试验中能够良好控制红细胞压积在0.45以下,并明显缩小脾脏,改善临床症状。

5）异基因造血干细胞移植：适用于继发骨髓纤维化的高危PV患者。

4、“真红”患者预后如何？

相对于原发性骨髓纤维化来说，真性红细胞增多症预后较好，该病进展缓慢，患者可生存10-15年或以上。出血、血栓形成和栓塞是主要死因，个别可演化为急性白血病。

总而言之，由于造血干细胞的获得性基因突变，而导致红细胞数目异常增多，进而导致相应的血管事件发生，心、脑、肺、肠等多器官都有可能受影响的一种骨髓增殖性肿瘤。临床主要治疗目的在于防止血栓发生及复发、延缓并发症的进程、控制疾病相关症状、提高患者生活质量等。