医院增收驱动“6大奥秘”对医保的“5大冲击”

誉方医管创始人兼首席咨询师：秦永方

为何政策高压倒逼医院依然不愿放弃收入绩效激励？为何破处趋利性医院增收驱动依然强劲？分析医院增收驱动强劲的“奥秘”在哪里？医院增收驱动对医保带来啥冲击？医保应对之策在哪里？

1、医院为何不愿放弃收入绩效激励？

“九不准”一系列政策明确规定“严禁医务人员个人收入不得与经济收入挂钩”，政策高压“令箭高悬”，医院为何还要与收入挂钩，或按照项目点数提成暗渡陈仓挂钩，方式多种多样。主要原因是担心打破与收入或项目挂钩，导致收入减少，担心政府财政不到位，担心医院运转成本消化困难，医院没有钱无法不转，所以才会甘冒政策风险。与收入挂钩的绩效管理起来比较简单，而且长时间惯性运转，也能充分调动医务人员增收的积极性，对医院经济贡献度也高。

2、医院增收驱动强劲的“奥秘”在哪里？

面对政府要公益，患者要满意，医保要控制，员工要待遇，医院需要要效益，因为卫生经济规律使然，医院离开钱无法正常运转。医院增收驱动强劲的“奥秘”有六。

一是，改善就医环境投资加大，需要增收驱动消化。

随着医院改善医疗服务条件，加大了改建、扩建投入，就医环境得到了改善，为了消化运行成本的增加，医院对增收驱动提升。

二是，设备修购成本增加，需要增收驱动消化。

随着医疗技术的进步，新技术、新设备的广泛应用，设备购置、维修成本增加，为了消耗成本，需要提高设备使用效率，导致多检查、乱检查、过度治疗等收入驱动提升。

三是，药材零加成，需要增收驱动消化。

伴随着药品和耗材零加成，由于各地财政补助力度不同，医院需要消化改革成本，增加了医院对收入的驱动。

四是，人力成本增加，需要增收驱动消化。

医院作为事业单位，伴随着人事及工资制度改革，基本工资在提升，加之同工同酬，编外人员实行统一缴纳社保，医院人力成本大幅攀升，增加了医院收入的驱动。

五是，医院管理成本加大，需要增收驱动消化。

医院质控院感要求提升，医院达标上等制度性要求提高，医院管理运行成本都在上升，医院需要增收驱动。                                       

六是，医保后付费，需要增收驱动应对。

由于医保采取按照项目后付费制度，没有实行DRG预付费，医院都担心少做项目少收入，结余医保资金医保也不给钱，甚至影响下年度医院医保预算分配额度缩小，都在想法超多少合适，增加了对收入的驱动。

3、医院增收驱动强劲对医保的“3大冲击”

与民众医疗消费的无限性，医院对收入驱动性，对医保基金有限性，带来重大的影响和冲击，医保支付制度改革牵一发而动全身，对于抑制医院增收驱动，引导医疗服务行为改变具有重大的意义和作用。医院增收驱动对医保“3大冲击”

（1）第一大冲击：医保基金穿底风险大增。各家医院都在争抢医保“蛋糕”红利，努力让自己的医保份额多一些，其结果必然导致医保基金穿底风险大增。

（2）第二大冲击：医疗技术性收费价格不合理，医院增收驱动导向多检查，通过提高医技检查收入增加收入。导致医疗费用居高不下，医保基金支付压力和患者医疗费用负担，很难有效降低。

（3）第三大冲击：医务人员名义薪酬待遇不高，不能体现医务人员的价值，通过药品、耗材回扣获得价值补偿，对于调动医务人员的积极性起到了重大的弥补作用。虽然医保部门通过战略性购买发力，挤压药材虚高定价空间，但是挤压的利益医院和医生不能分享，医院管理药材的主动性和积极性不强，对医保依然带来重大的冲击。

（4）第四大冲击：提高医疗服务能力，达标上等升级，医疗收费价格提高，带动医保支付水平上升，更加剧大医院的虹吸，对医保基金有限性带来更大冲击。

（5）第五大冲击：政策鼓励社会办医，对收入的驱动与公立医院相比，无过而不及，对医保基金带来更大的冲击。

4、医保支付制度改革应对之策

伴随着社会老龄化加速，医疗消费需求升级，医保基金的有限性遇到医院增收驱动的重大挑战，医保支付制度改革势在必行。

（1）DRG预付费制度改革应对

从目前的按照项目后付费和次均费用控制的医保管理模式，向DRG预付费转型势在必行，把成本管控的风险转移给医院，倒逼医院加强成本管控。

（2）DRG病种组分值法应对提升

按照DRG付费同样有个问题，如何防范医院就高不就低、患者入院意愿提升的逆向选择，一句话医保基金永远不够用的难题，病种组分值法引入内部人竞争性控制原理，通过病种组点数设计，按照医保基金总量，实行固定预付+年终平衡，可以有效的化解医保基金穿底风险。

（3）DRG医保基金支付倾斜基层

DRG预付费依然会采取，参考原来医院医保存量，由于基层医院份额有限，大医院医疗服务能力较强，加之受到诊疗范围的限制，依然会推动大医院的“虹吸”效益。因此，DRG医保支付需要与强基层医改大政方针向协同，按照分级诊疗各级医院功能定位规定，实行“同病、同质、同价、同酬”，通过医保基金向基层倾斜的经济杠杆作用，引导大医院及患者都关注基层。

总之，国发〔2019〕13号《国务院关于实施健康中国行动的意见》发布，是继《“健康中国2030”规划纲要》的又一个重大的事情，实施健康中国行动，树立“大健康”理念，真正以人民健康为中心，少生病才是最关键的事情，医院也要从医疗为中心的收入驱动，转型围绕社会医疗模式实现内涵质量效益提升。