个人账户该何去何从？

┃来源：中国医疗保险  杨梓

5月，国家医保局的一份文件让个人账户站在了风口浪尖，“个人账户在明年底取消”虽然后来被证明是有些媒体的过度解读，这次改革仅仅涉及到原来少数新农合个人账户，与职工医保个人账户无关，但对于个人账户的争论仍然未曾停歇。那么个人账户到底是如何产生的？它起到了什么样的作用？发展至今现状如何、有什么样的问题？今后该怎么办？让我们从这几个问题入手，来看一看个人账户到底该何去何从。

个人账户的产生

从全世界范围来看，绝大多数国家的医疗保险体系里是没有个人账户的，只有我国和新加坡有所设立。我国当年为什么会在建立医疗保险体系之初设立并不是常态的个人账户？这个事要从上个世纪说起。

新中国成立之初实行计划经济，当时的职工医疗保障制度在城是城镇职工劳保医疗和公费医疗。这两种制度个人都无需缴费，分别由企业和财政负担保险费和医疗费。由于个人和医疗机构都缺乏节约意识，医疗费用增长的速度很快，甚至远超当时国家财政收入和公有经济发展的速度，给企业和国家财政带来沉重的负担。发展到后来，退休人员多的企业一方面无力报销职工的医疗费用，职工医疗费用没有着落；另一方面也拖欠医院的费用，医院蒙受损失，双方都难以维系。

改革开放后，原本的医疗保障制度与社会主义市场经济改革不相适应，变革迫在眉睫。因此，1998年，国务院发文，决定建立城镇职工基本医保制度，取消劳保医疗和公费医疗。新建立的职工医保实行统账结合的模式，拥有个人账户和统筹账户两个账户，统筹账户负责报销，个人账户负责补偿门诊的小额医疗费用。个人缴费的全部、单位缴费的部分划入个人账户，仅限参保人个人使用。这种模式沿用至今。

在基本医疗保险体系建立之初，个人账户的确在调动参保人缴费积极性、推动制度转轨方面发挥了重要作用；结余累计的方式也让很多参保人开始自觉节约医疗费用，在一定程度上抑制当时的医疗过度消费。而且在制度建设阶段，个人账户发挥了积极的作用，夯实了参保人对制度建设的信心。甚至灵活就业人员在参保时，面对单建统筹和统账结合的选择时，相当数量的人选择了统账结合。

个人账户的现状与问题

目前的个人账户主要存在两类结合形式——“通道式”与“板块式”，区别在于统账支付范围的划分方式不同：“通道式”规定“不论门诊、住院，首先由个人账户进行支付，账户基金用完后个人先自付一部分，然后由统筹和个人共付”；而“板块式”则严格按照门诊和住院横向划分，即个账基金用于支付门诊费用，统筹基金用于支付住院费用，这是我国目前多数统筹地区采用的模式。

职工医保的个人账户也能解决部分小额门诊费用。但随着社会环境以及参保人需求的不断变化，个人账户也逐渐显现出系列问题：

一是划拨比例过高

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发﹝1998﹞44号）规定：“职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右。” 这表示个账划拨占比约为职工医保基金总量的47.5%。

但实际划拨比例由地方医保部门视具体情况制定，由此出现个别地区比例过高的现象：如广东珠海2016年的平均划拨比例达53.7%，福建三明单位缴费划入个账的比例也一度高达44%，导致“个账基金占比高、支出少，统筹基金占比低、支出多”的不平衡现象发生。

二是适用范围狭窄

来对比看一下隔壁以“个人账户”特色医保体系出名的新加坡——新加坡个账基金主要用于支付大病住院费用，以及个别昂贵的门诊治疗费用，如肾透析、放化疗等，旨在参保人面临大病风险时能及时给予经济支持。但与之定位相反，我国个账基金多用于支付普通门诊及医保购药费用。一方面，此部分压力相对较小，容易造成基金沉淀；另一方面，“保小病”的观点与保险学原理并不相符，保险的定位在于风险越大可保性也越大，我国个人账户大多数时候因为金额限制只能保小病，明显是价值较低的。

此外，在我国多数地区个账基金虽然可以累积，但也仅限参保职工本人使用，无法为直系亲属支付任何医疗费用。综上，个账基金适用的项目及人员范围均较为狭窄，共同导致基金共济性弱而无法实现风险转移并弱化的效果。

三是个人账户沉睡的金额逐年增多

据2010-2017年《人力资源和社会保障事业发展统计公报》以及2019年国家医保局发布的《2018年医疗保障事业发展统计快报》的数据显示，我国城镇职工基本医疗保险个人账户基金结余呈现逐年上升趋势。截至2018年年底，个人账户累积已达7144.42亿元，是2010年的4倍，已占到2018年城镇职工医保基金总结存的近40%，这意味着40%的职工医保基金无法共济使用，是“死”掉的。

个账基金划拨比例高而适用范围窄是造成上述问题的主要原因，除此之外，基金私有性过强也是重要因素：在统账“板块式”结合下，难免出现参保人为减少自身账户支出而对一些门诊常见疾病也采取住院治疗的情况，即“挂床”现象。

在当前基金保值增值寻求多元化途径受阻的情况下，若不能有效进行当期利用，随着社会经济的发展以及物价水平的升高，机会成本将日渐上升。因此，基金闲置本质上也是一种资源浪费，对医保制度发挥社会保障作用以及参保人继续储蓄个账基金的积极性都将产生较大影响。

四是单个账户滥用现象普遍

从宏观角度，基金闲置是我国个账制度目前面临的主要问题，但从单个账户来看，有相当一部分个人账户当年收不抵支的情况也同样严重。

我国医保监管资源多集中于对统筹基金的分配与核算，因此，个账监管力度相对薄弱；同时，由于在“通道式”结合地区，参保人无论接受门诊或住院治疗，首先都会使用个账基金进行冲抵，不足部分才可按一定比例予以统筹报销，故可能出现参保人为尽快获得统筹报销而突击消费、恶意滥用个人账户基金的情况。

因此，有相当一部分参保人仅注重短期的资金积累以应对日常消费，从而造成“边积累、边消费”的态势，使个人账户根本无法发挥对未来的保障作用。

新加坡在个账管理理念中十分重视基金的纵向积累，认为必须为未来的疾病风险积累资金、特别是人口老龄化必然带来的巨额费用负担。因此，国家中央公积金局对账户支出作出了严格规定，使缴费支出比一直稳定保持在100:17左右，形成了“先积累、后消费”的整体格局，与我国形成鲜明对比。

如何解决问题？

优化个账的具体路径主要包括“弱化”与“活化”两大核心，最终职工医保的门诊保障应该逐步走向统筹管理。因此，发展方案可分为两个阶段展开。

阶段一：“弱化+活化”

面对个账制度目前显露的问题以及接近7200亿元的结余资金，首先应逐步弱化个账基金池；其次，尽快最大化利用结余资金为参保人谋取福利。

其一是弱化：个账划拨比例多由地方自行设定，缺乏合理性与科学性，建议尽快对各地划拨比例进行统计，要求比例过高地区尽快降至30%以下，注意以单位划拨比例作为切入，并采取“小幅度逐步调低”的方式。

同时，还可采用“新人新办法”的改革理念：规定统一的时间节点，此后加入职工基本医保的参保人将不再设立个人账户，直接进入全面统筹管理阶段；并且，要坚决抵制居民隐性账户。据了解，山东济宁、江西南昌等地每月从个人账户中划拨一部分保费专门用于支付居民个人的普通门诊费用，如济宁按照每人每月70元的标准进行划拨，从而形成所谓“隐性个人账户”。

其二是活化：首先，适当扩大结余基金的适用对象，即通过家庭账户的形式提高个账覆盖面，同时注意共济账户的广泛性，以及与异地结算的衔接。其次，通过设立二级账户的形式，拓宽个账基金的适用项目，如购买商保、缴纳自付费用、接种预防疫苗等，同时注意加强对基金使用的监管与规范。最后，通过统筹管理为参保职工建立门诊保障是未来的必然趋势。因此，可逐步提取一定比例个账基金建立门诊统筹来活化结余，也为全面统筹奠定基础。

阶段二：全面统筹

当历年结余逐步得到合理利用、账户基金池不断缩小、门诊统筹试点日渐取得成效的时候，就能够入到个账改革的第二阶段：以门诊统筹全面替代个人账户。

如此一来，参保职工的住院与门诊费用均由统筹基金进行保障，更符合保险学原理，抗风险能力将显著提升；同时，随着门诊统筹的不断发展，将具备把更多门诊大病、慢病纳入报销范围的能力，保障水平的提升速度将优于个人账户的碎片化管理模式；最后，门诊与住院费用都实行统筹管理，对我国医保基金和各类医保制度的并轨管理也会带来积极作用。

整体来看，我国基本医疗保险制度正在朝着越来越社会化的方向发展，责任主体与分担机制也逐渐稳定和清晰，是一条回归公共医疗保险本质的道路。个人账户在我国医保制度改革初期发挥了不可磨灭的作用，而在高度追求基金效率的今天，应当以更科学高效的方式对基金利用进行管理，使其发挥更高层次的保障作用。因此，统筹管理的互助共济模式是未来的发展趋势。

本文根据《中国医疗保险》2019年第5期中发表的《我国职工基本医疗保险个人账户发展趋势分析》改编，原作者为中国药科大学丁锦希、张静、陈烨、李伟。