慢性骨髓炎的显微外科治疗——上海六院文根教授访谈

慢性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，往往全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现，慢性骨髓炎的一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或十数年仍不能痊愈。

慢性骨髓炎因其病情复杂，病程长，慢性炎症长期浸润，除慢性窦道外、病灶周围大面积皮肤软组织瘢痕化及缺损、病灶内肌肉广泛纤维化，伴有骨不连、骨缺损及大段骨质硬化，术后易复发，临床处理极为棘手，给患者精神上及经济上带来沉重的负担，是骨科医师多年探索解决的一个难题。

采用显微外科技术，充分利用皮瓣、肌瓣等移植的血供好、代谢率高、抗感染能力强的特点，同时采用抗生素杀菌浓度以控制感染。显微外科的治疗可以尽可能一期修复骨与软组织缺损，具有控制感染、住院时间短、早期创面闭合、患者痛苦小、可减轻家庭负担等优点，有利于临床患者的康复。

对于慢性创伤后骨髓炎的皮肤软组织缺损及骨缺损往往需要良好的覆盖及填充物予以修复，运用皮瓣、肌瓣、复合组织瓣等显微外科技术治疗慢性骨髓炎的报道在国内外都常见，要获得满意效果，则需根据个体情况选择合适的治疗方案。

根据清创后创面组织缺损内容，选择需要移植组织的种类：对于彻底清创后骨缺损少、创腔不大的伤口，可用普通筋膜皮瓣修复;对于骨缺损多、创腔大且感染重的伤口往往需要用血运丰富的肌瓣、肌皮瓣来修复，可有效阻止炎症的发展。如有骨和皮肤缺损，应采用吻合血管的骨骼皮瓣移植修复。对前臂或手部骨髓炎的伤员，如需重建伸屈肌和手内肌功能，则用吻合血管神经的复合组织移植修复。沈余明等运用腓骨短肌肌瓣联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣有效治疗慢性创伤后跟骨骨髓炎的特定立体空间缺损，在充填骨缺损的同时修复了创面。对于骨缺损较大的慢性胫骨骨髓炎，国内外都有学者报道用游离腓骨移植，且获得成功，此方法不但能期修复骨缺损，还能有效控制感染，缩短疗程，减少手术次数。

除移植组织的选择，移植组织的定位同样重要。按照显微外科的治疗原则，能用邻近组织移位修复创面组织缺损而达到治疗目的时，就不用远处吻合血管的组织移植修复组织缺损，据此以选择供区的部位。

重建肢体功能是治疗战伤慢性骨髓炎的目的。传统的治疗方法是不能达到这一点的,而显微外科技术则可以在治疗战伤慢性骨髓炎的同时进行功能的重建。朱修盛等人报道，在治疗慢性骨髓炎的同时，采用吻合血管神经的肌皮瓣移植，可以重建患者上肢伸屈肌及手内肌功能。

与此同时，彻底清创改善局部微循环是治疗慢性骨髓炎的基本原则之一，任何慢性骨髓炎的治疗措施均建立在清创基础上，许多骨髓炎治疗失败、复发主要归结于病灶清除不彻底。确定骨髓炎病灶清创范围是困难的，目前基本都是通过X片、CT或MＲI等来协助确定组织损伤范围。慢性骨髓炎经典的病灶清除术被称为蝶形手术，具体内容为切除窦道，摘除死骨，清除肉芽组织、坏死组织及瘢痕组织，用骨凿凿除骨腔边缘部分骨质，使死腔变为蝶形。

骨髓炎患者的抗感染治疗同样非常重要。因其病程长，常反复，抗生素应用多而广，使其对大多数抗生素产生耐药性，可选用并有效的抗生素少之又少，因此需要对骨髓炎病灶内脓液行细菌培养及药物敏感实验，选择敏感抗生素，使其能达到有效的杀菌效果。

彻底清创、充分引流、稳定骨折、消灭无效腔、良好的软组织覆盖和有效的抗感染是治疗创伤后慢性骨髓炎的基本原则。具体治疗方案需根据患者的临床情况制定，个体化、联合治疗是科学有效的，有时甚至需要创伤骨科、整形外科、放射科、血管外科、麻醉科、内科、微生物检验科等多学科合作来提高患者的治愈率。