如何让医保基金监管体系更加精细公信?

2019
06/07

+
分享
评论
中国医疗保险
A-
A+
对征求意见稿大小意见的背后,是对医保基金监督管理体系完善的良好盼望。

来源:中国医疗保险

作者:栗燕杰 中国社会科学院法学研究所副研究员

《医疗保障基金使用监管条例》的制定,在医保机构改革告一段落、骗保事件屡屡引起各界关注的背景下,可谓正当其时。以条例制定为契机,走向更加精细公信的医保基金监管体系,应当成为今后发展方向所在。

在法律原则理念层面的完善:

一是条例宜明确全面调查原则。在对象上,既包括涉嫌违法的被监督单位,还应包括有关单位、企业和个人,以全面获取证据、材料。所搜集证据,既要包括当事人涉嫌违法违规的证据材料,也应避免偏私武断,调查搜集证明当事人行为合法合理的证据,本着证据相互印证的原则,将相关证据材料相互比对,尽可能做到全面客观公正。

二是宜明确程序正当原则。医疗保障基金使用的监管,既不能放过一个坏人,对于存在违法违规的定点医疗机构及其工作人员,纳入协议管理的医师药师,一般参保人员及医疗救助对象,均应依法予以处罚制裁;也不能冤枉一个好人,不能进行有错乃至“有罪推定”。为此,在监管检查、调查过程中,应明确树立“正当程序原则”,在关键节点进行告知,并听取陈述申辩,完善处罚决定的理由说明机制,确保监管措施和处罚决定的公正性。

三是宜明确效率原则。2001年当时的劳动和社会保障部出台的《社会保险基金行政监督办法》将“效率原则”作为基本原则之一。鉴于医保基金使用监管潜在违法对象广泛,既有定点医药机构、医师药师,还有海量的参保人员及医疗救助对象,而执法机关、执法队伍均远远不能相匹配的背景下,考虑设置效率原则,并相应引入执法和解机制可谓一剂良方。

四是更深入引入比例原则区分情形。征求意见稿自第28条-31条,已区分情节轻微、情节较重、情节严重和情节特别严重,并予以不同种类的处置措施。由此,对不同情形的违法行为,处置措施更多元、梯次化。但征求意见稿中,仍有一些规范设置可更灵活,为执法机关留下适度裁量空间。比如,对于“社会影响不大、情节轻微的违法行为”,一律“并处违法数额二倍罚款”;而在情节较重的情形,则一律“并处违法数额三倍罚款”,此类一刀切未必合适。建议借鉴其他法律经验,为从重、从轻、减轻等处罚裁量,留下一定空间。

在法律规则和具体机制层面,可考虑突出以下方面。

一是建议明确违反配合义务的法律责任。征求意见稿第24条明确被检查对象接受医保行政部门监督检查时的配合义务,并规定“不得拒绝检查、虚报、谎报、瞒报”。但如何让监督检查长上牙齿?如何真正落实配合义务?本文建议有二。一方面,应当设置监督检查过程中,医保行政部门的强制措施权力,条例应在《行政强制法》的框架下,明确规定为保存证据等需要,必要时查封、扣押等权力。另一方面,对于违反配合义务的,本身即可予以处罚。事实上,我国已有多部法律文件有此类规范。相应的,在“法律责任”一章中,设置违反配合义务的罚则。

二是考虑引入行政执法和解机制。虽然我国尚没有行政执法和解的统一规范,但在反垄断、证券监管等领域已有所试水。在存在事实情况或法律观点的不确定,且这种不确定状态不能消除或非经重大支出不能查明,通过双方让步可以取得共识的,在德国、美国以及我国特定执法领域均可在符合特定条件的前提下实施和解。从效率原则出发,一边是医保基金监管的执法资源极为稀缺,一边是不确定且海量的执法相对人和违法嫌疑情形,在条例中明确设置执法和解,具有重要意义。

三是宽严相济兼顾生存权健康权保障。医保基金使用监管,既有“严”的一面,通过严格执法肃清秩序,快速达到风清气正之效果;也有“温情”一面。医疗保障制度关乎千万普通民众之生存权、健康权。因此,其制裁方式、责任承担应予以考虑。特别是,参保人员、医疗救助对象承担法律责任,其特殊性与边界尤其在顶层设计中需给予足够考虑。换言之,既要严格执法,又需兼顾生存权、健康权之保障。比如,现征求意见稿第32条规定,医疗救助对象出租出借医保有效凭证的,处二倍以上五倍以下罚款。显然,其规范很难落实,即便作出处罚决定也很可能成为一纸空文。在此,一方面,可考虑对于医疗救助对象可能需要设置其他更有效、可操作且不损害其生存权的制裁措施;另一方面,可将责任追究的重心从出借、出租一方,转移到对方,并予以有力打击。与此类似,第33条中,医疗救助对象伪造变造票据、处方、病历等证明材料骗取医疗保障基金的,往往违法具有链条化的现象,其处罚重心也应向中介、教唆、纽带的方向转移。

四是考虑建立医保基金监管年度报告制度。如何向社会各界、普通群众彰显医保基金监管的成效?如何增强医保监管体系的公信力?一方面,医保行政部门、定点医药机构应按照《政府信息公开条例》及相关规定之要求,依法、及时、准确公开处罚决定等信息。另一方面,可借鉴其他领域已较为成熟的年度报告制度,在医保监管领域予以实施。具体考虑是,从省级及以上医保部门,每年就医保基金监管的形势,法律责任追究整体情况,查处违法人次,纳入失信联合惩戒对象名单情况、信用修复情况等,予以统计总结并发布报告,让人民群众感受到医保基金监管的举措、成效,进而增强民众信心,并在客观上形成对潜在违法行为的威慑。

五是个别表述可更加严谨。比如,第27条第1款中的“移送有关行政部门”,并非法定处罚形态,更多为程序性处置,后续再由有关行政部门给予处罚。因此,建议将该表述予以删除。相应的,该条第2款予以修改。“对于违法违规的处置涉及其他部门职责的,移送有关行政部门。”《公务员法》修改,《中华人民共和国监察法》和《公职人员政务处分暂行规定》出台实施后,区分公务员行政处分与公职人员政务处分,建议将条例中第34条、第27条等关于“行政处分”的表述,改为“政务处分或行政处分”。第35条结果表述为“可以从轻或免于行政处罚”,中间应增加“减轻”这一情形。还可考虑在条例中进一步明确具体从轻、减轻和免除处罚的情形条件,从轻、减轻的额度空间等。

对征求意见稿大小意见的背后,是对医保基金监督管理体系完善的良好盼望。“真理愈辩愈明”,经过各方深入讨论,相信良法善治必将指日可期!

原标题:走向更加精细公信的医保基金监管体系

不感兴趣

看过了

取消

本文由“健康号”用户上传、授权发布,以上内容(含文字、图片、视频)不代表健康界立场。“健康号”系信息发布平台,仅提供信息存储服务,如有转载、侵权等任何问题,请联系健康界(jkh@hmkx.cn)处理。
关键词:
公信,医保,基金,行政部门,医疗,监管

人点赞

收藏

人收藏

打赏

打赏

不感兴趣

看过了

取消

我有话说

0条评论

0/500

评论字数超出限制

表情
评论

为你推荐

推荐课程


社群

  • 医生交流群 加入
  • 医院运营群 加入
  • 医技交流群 加入
  • 护士交流群 加入
  • 大健康行业交流群 加入

精彩视频

您的申请提交成功

确定 取消
剩余5
×

打赏金额

认可我就打赏我~

1元 5元 10元 20元 50元 其它

打赏

打赏作者

认可我就打赏我~

×

扫描二维码

立即打赏给Ta吧!

温馨提示:仅支持微信支付!