局长访谈 | 医保新体制开启医改新引擎

来源 | 中国医疗保险

作者 | 福建省医疗保障局党组书记、局长赖诗卿

医保新体制开启了医改新引擎，主要体现为以下三方面：

一是强化了第三方购买功能。医保局具有制定医疗服务项目、药品耗材价格政策的职责，有药品耗材采购权、医保基金支付权、医疗行为监督权，形成的第三方购买机制，具有调控医疗服务行为，引导医疗资源配置的功能。

二是强化了第三方购买能力。医保局实现了医保基金由分散管理为集中管理，成为医疗服务和药品市场的最大购买方。

三是强化了“三医联动”机制。医保通过战略性购买，“腾空间、调结构、保衔接”，形成推进医改的新引擎。

深化医保支付制度和支付方式改革

医保战略性购买首先是通过支付制度改革，替参保人员购买更具价值的医疗服务。医保支付方式改革的重点不在于账怎么算，而在于发挥医保第三方优势，通过建立机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。改革的趋势是在总额预付的基础上，实行多元复合式医保支付方式：一是从后付制转为预付制，二是从单一付费转为多元复合式付费，三是从被动付费转为战略性购买。

改革的核心是形成两个机制：一是激励约束机制；二是协商谈判机制。医保付费通过“结余留用、合理超支分担”建立激励约束和风险分担机制，促使药品、耗材、检查检验从原来医院的收入转变为医院的成本，引导医疗机构形成公益导向。通过建立协商谈判机制，促进医疗服务和药品形成以市场为主导的价格机制。

医保支付制度改革关键是三个方面：一是坚持总额预算管理，完善“直分法”，探索“点数法”（实行统筹地区层面的总额控制，把地区范围的总额控制和按病种付费融合起来，也称“按病种分值付费）。二是住院费用实行按病种付费或DRGs付费，从国际经验看，按病种付费是住院费用支付的主要方式，而且将所有住院疾病都纳入按病种付费的DRGs更是国际住院费用支付方式改革的主流趋势。三是制定医保支付标准，通过医保支付标准发现市场真实价格，引导价格合理形成。

药品耗材的医保战略性购买机制

坚持药品耗材集中采购和医疗机构采购主体原则，实行分类采购。对独家和专利产品开展多方参与的国家谈判，2018年对17种抗癌药专项谈判最高降幅71%，平均降幅达56.7%，大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国家或地区市场价格，平均低36%，全面体现了价值导向的医保战略购买及社会治理的尝试和实践。对临床用量大、多家生产的产品实行招采合一、带量采购，去年按照“国家组织、联盟采购、平台操作”的总体思路开展的“4+7”国家集中采购试点，在探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药价形成机制，降低群众医药费负担，规范药品流通秩序上取得了良好的效果。随着医保战略购买者定位的确立，未来药品市场将迎来较深层次的格局重构。

促进公立医院改革和医疗服务体系优化

医保发挥“三医联动”职能和医改引擎作用,通过价格机制“腾空间、调结构、保衔接”，促使公立医院回归公益性质。首先发挥医保对医疗服务行为和费用的调控监督作用，促进公立医院改革,遏制“大处方、大检查、大化验”,控制医疗费用过快增长；通过医疗服务价格调整，提高医院医疗服务性收入，促进医药收入结构趋于合理；通过医保支付的衔接确保医保基金安全和不增加群众就医负担。其次通过医保支付和价格政策支持家庭医生签约服务，引导家庭医生成为健康守门人，推动医疗资源下沉基层，支持以治疗为中心转变为以健康为中心，促进建立优质高效的医疗服务体系。