讨论 | ACEI类药物能否用于非心脏手术患者术前血压控制

继续谈一个有点儿不同观点的话题，非心脏手术的患者术前血压控制相关问题中的降压药物选择。这同样是一个有不同观点的问题，我没有能力对不同观点进行统一。当然我也不是讨论医疗学术为目的，而是借此来谈涉及此类医疗纠纷时的看法。

首先看权威教材《外科学》第八版在第七章麻醉第二节麻醉前准备事项列明“在选择抗高血压药物时，应避免用中枢性降压药物和酶抑制剂，以免麻醉期间发生严重低血压和心动过缓。其他降压药可持续用到手术当天，避免因停药而发生的剧烈血压波动。 ” （此章节由北京大学杨拔贤教授编写）这个说法在第六版、第七版中均保持了一致。此处酶抑制剂所指的是ACEI类药物，因为除了它再无其他降压药物属于酶抑制剂。同样是由权威的中华医学会—麻醉学分会发布的《围手术期高血压患者管理专家共识》中对于中枢性降压药物观点基本一致，但关于ACEI类药物是否用于麻醉前血压控制的问题却有不同观点，前半段关于风险的说法是：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）这两类是抗高血压治疗中最广泛应用的药物，它们在减少蛋白尿和改善慢性心衰转归方面具有独特效果。高血压患者术中易发生低血压， ACEI和ARB类药物可能会加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险 。

但随后又给出的结论是：ACEI作用缓和， 手术前不必停药，可适当调整 。ARB类药物氯沙坦和其代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素Ⅱ受体和血管紧张素Ⅰ受体，且羟基酸比氯沙坦效力大10~40倍，目前推荐手术当天停用，待体液容量恢复后再服用。

由于两者均是权威的出处，但观点不同，一个是态度明确避免使用，一个则是不必停药，可适当调整。同时再查阅相关的文献后也发现了在有一些其他专业的书籍中对ACEI类药物的评价也是术前应当停药。再向某医科大学第一附属医院麻醉科老师求教之后得到的答复是，这个问题上存有不同观点，到目前为止仍有争议。

这种情况属于专业内的争论，但对外科医生、给外科会诊的内科医生和麻醉医生而言直接关系到日常的工作，所以还是应当以谨慎的态度对待。试想若是果真高血压患者在术中发生了顽固的低血压而发生患者损害的，那患方提出术前降压药物使用不当致使患者在术中发生损害。医生在抗高血压药物的选择上违背了权威著作所列的禁忌。并且《外科学》中还将选择后的不良后果都列明为顽固的低血压，患者表现也是符合的。那么医学会鉴定不能否定权威著作的说法从而认定这类药物使用合理无禁忌。这无疑将直接导致医学会做出不利于医方的鉴定意见。 

从另一个角度去谈论这个问题也不难得出结论，专家共识在没有写入诊疗指南之前的参考价值是有限的。可以说诊疗指南是专家共识的升级版本，是经过循证医学验证了之后的结论。而专家共识在临床证据等级中位列最后一位，因为缺乏临床实验数据的支持，其仅具有参考价值而非指导临床的价值。在一个问题没有诊疗指南做参考同时这个问题在专家共识中有说法的可参考执行。

所以，尽管在权威的文献中说法不一，但《外科学》还是具有指导临床工作的价值。我的观点明确：麻醉前控制高血压药物不使用ACEI类药物。尽管这类药物在内科控制血压方面表现出不可替代的优势，但在外科术前仍然应视为一种禁忌对待。外科医生在术前控制高血压选择药物时不要忘记这个禁忌，内科医生为外科会诊时更不可将ACEI类降压药物建议作为术前控制血压使用。否则在手术时就把有可能将患者至于危险之中，给麻醉师带来不必要的麻烦。关于ARB类药物术前使用因为专家共识之外再未找到其他权威说法，所以我个人认为专家共识意见具有参考价值。