“女子引产后纱布遗留体内死亡”处理通报为所有医务人员敲响警钟

沸沸扬扬的攀枝花“女子引产后纱布遗留体内死亡”事件，随着攀枝花市卫生和计划生育委员会的通报终于有了官方的认定和处理。

事件回顾 

2018年6月6日，42岁的患者袁平秀在攀枝花市宏实医院住院进行了“剖宫取胎术”。但术后反复腹痛发作，先后辗转攀枝花市中心医院、攀枝花市第二人民医院和攀钢总医院三家医院6次入院治疗。2018年10月30日在攀钢总医院ICU病房病逝。

司法鉴定机构事后对其尸体进行病理解剖时，在死者的体内找到了三块纱布，其中一块纱布位于小肠肠壁破口处，另外两块纱布位于小肠肠腔内。

官方通报 

2019年1月11日，攀枝花市卫生和计划生育委员会给出了事件的调查结果及处理意见：

……

官方通报虽然没有正面回答广大网友关心的“纱布如何遗留到体内，又如何进入肠腔的”等疑惑，但已经不改纱布是手术中遗留在体内的“认定”事实，而相关责任人和责任单位也连带受到了处罚。

至此，关于该“纱布门”的讨论看似可以告一段落，但是对医疗行业的警醒却犹如平地炸雷，惊心动魄！ 

诚然，发生任何一起医疗事故对受害人来说都是不幸和悲剧，但是对卷身其中的医务人员来说又何尝不是不幸和悲剧？

医生看病就像开船载病人过河，顺利抵达彼岸，自是你好我好他也好皆大欢喜；但是一旦翻船，则是一损俱损多败俱伤的局面。

在医疗事故中，没有赢家！

对患方来说，付出的是健康甚至生命的代价；对医方来说，是名誉和职业的损伤，甚至，如上述当事人，半世修为，一朝事故，化为乌有！不但职业前途就此划上句号，还可能面临巨额赔款！ 

呜呼哀哉！

医护人员执业的初衷，既是为了悬壶济世治病救人，也是为了养家糊口维持生计！ 

谁都希望顺顺利利平平安安，谁都不想惹上医疗纠纷缠上医疗事故，但是医学行业的特点就是高风险，和充满不确定性。不管是从业数十年经验丰富的专家教授还是初涉医学刚刚进入医院的医学生，只要还在临床上执业，医疗风险就永远无法避免。

而且，救人和伤人往往在不经意的霎那间悄无声息地发生切换，需要所有医务人员时刻保持警惕，紧绷医疗安全的生命之弦！ 

外科行业尤其是医疗风险、医疗纠纷、医疗事故的高发领域，需要每一个外科领域的从业人员打起精神睁大眼睛小心提防。 

外科手术，如果手术指征掌握过严，该开的刀不开或晚开，就可能导致贻误病情；例如，急性阑尾炎，一味观察或保守治疗，错过手术时机就可能导致炎症扩散或阑尾穿孔。反之，如果手术指征掌握不严，不该开的刀错开或误开，就可能导致手术扑空；例如，内科性腹痛被当成外科急腹症轻率地进行剖腹探查，打开后肚子后就会发现找不到病灶。

另外，手术病人、手术部位如果标识不清或没有标识，就可能发生张三的液体输到了李四身上，或者左边身体的病变却切除了右边器官的情况。

而术前评估不足，术中判断失误则可能导致不该切除的组织却做了盲目扩大切除，比如炎性粘连误为肿瘤侵犯，过多的切除本不需切除的组织或器官；或者，该切除的病变不切除，致使治疗效果打折扣或没有治疗效果，比如恶性肿瘤误为良性病变，该行根治性手术的只做了局部切除，切除范围不够，遗留了病灶。

手术物品清点不仔细或清点失误，致使缝针、纱布、器械等遗留在患者体内，是最严重的医疗过失，也是最不应该发生的低级错误。往往发生在手术人员变动，护理人员替换，或器械包更换的时候。尤其是，当手术比较复杂或出现意外的时候，因抢救人员较多，物品用量大，场面很慌乱，器械物品拿到台上时清点仓促，容易忙中出乱，导致医疗差错事故的发生。

常在河边走，哪有不湿脚。在临床上摸爬滚打，哪有不发生不遇到医疗差错的？但是湿脚不能湿身，湿身不能落水。发生医疗差错事件后要及时发现，即时补救，不能因差错酿成事故，因事故造成病人死亡！

外科医生在上台之前，一定要积蓄充沛的体力，保持清醒的头脑；对手术方案成竹在胸，对手术意外提前预知；遇事不慌，遇险不乱，沉着冷静，应对有序。

不要为赶手术，连做多台手术，或熬夜做手术。手术较多时，体力消耗大，精力跟不上，容易出现做这台手术的时候，心里在想着下台手术或下下台手术的情况；精神上一慌张，就容易慌中出错；尤其是手术做到深夜，人体因生物节律的原因会出现自然的疲倦，注意力不集中，反应力下降，容易出现副损伤，或发生其他医疗不良事件。

外科手术犹如走钢丝，要时刻有居安思危的危机感，时刻紧绷医疗安全的神经，谨慎小心，步步为营！因为，一旦出了差错，从钢丝上跌落，多数人只会落井下石，对你批评有加；而没有多少人会关心你之前值了多少个夜班抢救了多少个病人连台做了多少个手术。

临床医疗，如履薄冰，如临深渊；稍有不慎，人仰马翻，一世清名，毁于一旦。

核心制度熟记于心，医疗安全警钟长鸣。

各位医护朋友们，为了自己的身体，自己的职业，自己的清誉，自己的家庭，且行且珍惜吧！

附录：十八项医疗核心制度

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