绝不让医保基金成为“唐僧肉” 几位院长有话说！

2019年1月8日，山东省医疗保障局通报山东省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况，并公布了首批部分解除医保协议的医疗机构名单。

这不是主动出击的第一家。日前，浙江广播电视台播报全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动成果，全省共检查7016家定点医药企业，其中，3781家定点药店被检查，678家遭查处。

此前，还有央视《焦点访谈》以“雇人住院为哪般”为题，曝光了沈阳市两家民营医院的骗保内幕。在这起骗保事件中，诊断是假的，病人是演的。消息一出，引起了舆论哗然。随后，涉事医院被依法责令停业整顿，37名涉案人员被刑拘。

2018年12月29日，国家医保局局长胡静林在会上表示，必须营造一个高压态势来扭转当前的骗保局面，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。

目前，全国各地打击骗保专项行动正在积极推进。

医保诈骗游走在政策的“灰色地带”

近年来，随着参保覆盖率越来越大，医疗机构、零售药店和社会资本越来越多地加入到医保领域，各类欺诈套取、骗取医疗保障基金的行为集中凸显。

据山东省医保局相关负责人介绍，从查处结果来看，欺诈骗取医保基金的形式多样。有的参保人员明目张胆地虚构医疗服务、伪造医疗文书，有的定点医疗机构变相分解收费、重复收费、套用项目收费；有的定点零售药店将参保人员个人账户中的资金转入该药店会员卡，并且可以购买日用品等非医保产品。

据《检察日报》日前报道，河南永城市5名医保中心工作人员分别利用更改参保人员信息、办理或者注销正式和临时医保卡的职务便利，在短短数月时间内，先后将2011名暂停参保人员的信息修改到指定的医保卡内，伙同4家医保定点药店的老板，通过药店医保刷卡系统盗刷参保人员个人医保账户资金共计173万余元。永城市法院近日作出一审判决：9名被告人犯贪污罪，分别判处有期徒刑三年零六个月、十一个月，以及有期徒刑三年，缓刑四年不等的刑罚，并处20万元、10万元不等的罚金。

值得注意的是，各类欺诈套取、骗取医疗保障基金的行为手段不断翻新，隐蔽性强、危害性大。有的医院诱导农村老年居民住院治疗，治疗老年慢性病、骨关节疾病，名为治疗、实为疗养，背离了医保“保基本”的理念，游走在政策的“灰色地带”。

建立健全各种管控制度是关键

医保基金是群众的治病钱、救命钱，事关每一名参保人员的切身利益。而屡屡出现的医保诈骗事件，充分暴露出医保制度的漏洞和医保基金监管的短板。

北京朝阳区一家三级医院副院长向《中国县域医疗报道》记者表示，针对医保监管存在的漏洞，首先，需要强化医保持卡人的责任。从利益主体出发，制定严格规则和惩处措施，对参保人员就医实际需求、购药数量和种类进行严格核实，对参保人的欺诈行为加大处罚力度，从利益源头强化监管。其次，强化医保管理者的责任。制定相应规则，通过技术手段，进行数据分析、信用分析，从中发现问题，防止违法行为发生，杜绝医保欺诈恶性事件的出现。

黑龙江一名县级医院院长谈及骗保事件时表示，尤其是取消药品加成后，医院医疗服务价格调整没有及时跟上，同时政府的补贴跟不上，导致医院缺口补不齐。医院运营成本、人力成本增加，整个医院的运行有很大负担。为了追求利润，维持运营，使医院运行效率最大化，在运行过程中，则会出现骗保情况。沈阳骗保事件曝光后，黑龙江省进行了审计。从数据来看，骗保在民营医院不同程度的存在，有的都达到千万，可以说，民营医院是骗保事件发生的重灾区。但是，在公立医院很少存在这种行为。

针对上述现状导致的骗保问题，作为一名县级医院管理者，该名院长指出，在国家高度重视的前提下，希望医疗保障局能够尽快捋顺工作，建立健全各种管控制度。同时将药品、耗材的采购规范化，让医院良性运营。

内蒙古另一位县级医院院长也同样指出，政府医保和审计部门监管好医院的材料、药品出入库和财务收支是关键。同时，此前国家医保局出台的“举报骗保有奖”制度，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，也将起到极大的震慑和监督作用，有利于强化医保金监督力量，补齐医保金缺乏社会监督或监督不力的短板。

专项整治行动并未终结，只是开始

实际上，对于打击医疗保险领域的骗保活动，政府相关部门一直给予高度重视。2018年9月，国家医保局联合卫生健康委、公安部、药监局等部门，在全国范围内开展了打击欺诈骗取医疗保障基金的专项行动。

此外，这场专项整治行动并未终结，只是开始。

湖南省医保局除通报违规企业外，还表态，下一步，湖南省还将扎实开展回头看，深挖严查问题线索，采取明察暗访、联合检查、县区交叉检查等方式，依法依规严厉打击，坚决整顿取消一批、警示教育一批、严厉惩处一批。

又如，2018年11月21日，国家医保局召开新闻发布会，部署在全国范围内开展专项行动自查“回头看”工作，建立“零容忍”机制，一同下发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看的通知》。

与此同时，全国其他省市也陆续开展打击医保诈骗专项行动。以辽宁省和北京市为例。

2018年底，辽宁省在全省范围开展为期一个半月的打击医疗保险欺诈骗保专项行动，严惩欺诈骗保的组织者和参与者，规范定点医药机构管理和医疗服务行为。

此外，辽宁省卫健委要求全省卫生健康系统压实行业责任和属地责任，形成打击医疗保障领域欺诈骗保的高压态势，实现辖区内医保定点机构检查广覆盖，不断提升医疗服务监管能力，严格规范各项诊疗行为。同时，各级卫生机构要加强行业作风建设，建立防范和查处医疗保险欺诈骗保长效机制，严格执行医疗机构内部管理制度，严肃查处“术中加价”等违法违规行为，从源头上积极防范医疗保险欺诈骗保案件的发生。

2018年9月以来，北京市公安局环食药旅总队联合市医保局、市卫健委、市食药稽查总队等部门，在全市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，目前共打掉涉案团伙10个，刑事拘留103人，涉案金额5000余万元。

专项行动以来，北京市医保局共发现136家定点医疗机构存在不同程度的违法行为，对其中22家进行了严肃处罚，处理违规参保人员947人，北京市公安局共打掉涉案团伙10个，刑事拘留103人，涉案金额5000余万元。