重投入 更要重效率 我国财政卫生支出报告的解读

来源 | 中国医疗保险

作者 | 王震  中国社科院公共政策研究中心副主任

2018年12月24日财政部长刘昆向全国人大报告了我国财政医疗卫生资金分配和使用情况（以下简称“报告”）。报告的第一个印象是我国财政对医疗卫生的投入确实不少，近年来增长速度很快，已占到财政支出的7.1%，可谓投入了“真金白银”。这当然体现了党中央对医疗卫生事业和人民健康的高度重视。 

但是，评价一个公共政策，包括公共投入的绩效，不能只看投入，也不能只看产出和所谓的“效果”，而要看给定投入下的产出，即效率。在一般的公共政策领域，要取得“成效”是比较简单的，只要加大投入，基本上都可以见到“效果”。但是我们不能要不计投入的“效果”，因为资源总是有限，这里“不计投入”一定意味着其他地方的“投入短缺”。 医疗卫生领域的财政投入也是一样，不能只看投入，也不能不计效率地增加投入，因为这里增加的“投入”如果缺乏效率，那就意味着资源的浪费，也意味着其他领域“投入”的减少。

当然，在医疗卫生领域衡量“效率”是个复杂的事情，但一个比较粗糙，但却最简单的办法就是看人民群众的看病贵、看病难是否得到了缓解。

首先我们来看“看病贵”的问题。 从常识而言，“看病贵”指的是患者自付的医疗费用过高。而问题就在于如何界定这里的“过高”：一个办法是在医疗卫生总费用中（一般分为财政支出、医疗保险支出和个人自付费用）看个人自付费用的比例。这也是这份“报告”中用的方法。用这个办法，我国患者自付的费用占比近几年一直在下降，从2013年的33.9%下降到2017年的28.8%。虽然比OECD国家平均12%左右的个人自付比例相比还较高，但好在趋势是下降的。但用这个方法来说患者的自付费用，对患者自身而言是“无感”的，因为这是与总费用中其他支出费用相比较，而不是与居民的可支配收入相比较。可支配收入才是每个居民切身感受到的东西。

因此，第二个办法就是从居民的支出结构角度，将居民医疗卫生的个人支出与可支配收入相比，看医疗卫生支出占可支配收入的比例情况，来判断“看病贵”问题。这个角度更能真切反映居民对自付医疗费用的“感知程度”。2013年我国农村居民人均医疗保健消费支出占人均可支配收入的比例为7.08%，这个比例几年来呈现明显的上升趋势，到2017年增长到7.88%；城镇居民的这个数字也从4.29%上升到4.88%。虽然上升速度没有那么快，但趋势是明显的。（见表1）

数据来源：《中国统计年鉴》相关年份。

这意味着对于居民而言，虽然总的可支配收入上升了，但从其他支出中需要“挤出”更多钱用在医疗上。虽然随着经济社会发展，对医疗卫生的需求也在增长；但需要指出的是，对于医疗卫生需求的增长，政府已经投入了大量的财政资金。 从这个角度，政府的大量投入不仅没有降低居民的自付负担，还在一定意义上“加重”了居民的负担。 这也是对居民缺乏“获得感”的解释之一。

再来看“看病难”的问题。 需要指出的是我国的“看病难”并不是找不到医生，也不是用不上药品。改革开放四十年，我国医疗卫生领域的投入还是巨大的，医生服务和药品早已告别了“短缺”时代。现在的“看病难”主要是拥挤到大医院、大城市的“看病难”。 在基层医疗卫生机构，“门可罗雀”是常见的事情。那么，是政府对基层医疗卫生机构投入不足吗？

从部长的报告中可看不出投入不足。报告指出：按照“强基层”的要求，努力引导资金和资源下沉基层。2013—2017年，各级财政对城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的直接补助由1059亿元增加到1808亿元，年均增长14.3％，占基层医疗卫生机构总收入的44.2％。在2017年各级财政对供方的直接投入中，投向县乡两级医疗卫生机构的资金占67.5％。

也就是说， 在财政医疗卫生投入中，重心是偏向基层的。但“门可罗雀”的现实却表明这些宝贵的财政资金很大一部分是“打了水漂” ：在我国医疗机构总诊疗人次中，医院占比从2010年的34.94%一路上升，到2016年增长到42.05%；而基层医疗卫生机构则从61.87%一路下降到2017年的54.16%。（见图1）

数据来源：相关年份《中国卫生和计划生育统计年鉴》

注：基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心（站）、卫生院、村卫生室、门诊部、诊所（医务室）。除了基层医疗卫生机构和医院外，我国医疗机构还包括专业公共卫生机构以及其他医疗卫生机构。

我们常说，改革要能够让人民群众有“获得感”。这不仅是口头上说的，而且也要落到实处。而要落到实处，不能只靠“吆喝”，不能只靠压制群众的“不满”，不能“自说自话”，要“挽起袖子加油干”，要在体制机制改革上动刀子、下功夫。那些不痛不痒、表面光滑的所谓“改革”还是不要的为好。

至于哪些改革是不痛不痒、表面光滑的，在体制机制上如何下功夫搞“真改革”，这就涉及到医疗卫生财政投入的效率评估以及制度性分析了。这个问题我们留待下期再讲。