一份病历脱掉基层医疗的底裤

我这一组9所卫生院的年度考核结束了，留下的依旧是忧虑与感伤。

正如一位媒体朋友所言，作为考核者你比被考核者还操心、忧心、忧虑。

这里，除了必须向基层管理者致敬，向坚守在基层的医务人员致敬。

之外，作为卫生行政管理者，我实在没有什么可以多说的。

因为，在那样艰苦的情况下，能够应对好不出大问题就很不容易了。

但从最基本的标准和良心来说，我又不能不把问题讲清楚，任何不说实话掩盖问题的考核都是严重的不负责任。

今天，老徐就从一份病历说起。

首先说明 ：这份病历是由某卫生院自己提供的。

老徐也让院长即时通知相关医护人员反馈了这些问题，这里再次如实点出，并不是要批评谁，只是想让大家知道，基层医疗服务能力到底是个什么情况。

病案首页：性别男，实际是女；

联系人：本人；

有质控人员签字，无病历登记评定；

背面信息：空白。

关于婚姻状况：多处不一致。首页和个人史未婚，入院记录和出院记录已婚。

尿潜血3+：病历中未见记录，病程中未见分析

三级医师查房未见落实

中药注射剂同时用三种：双黄连、丹红、企业皂甙

关于入院时间：体温图显示8am，护理记录显示九时，临时医嘱显示10:25

……

以上问题反映出：

医务人员工作责任心不强，业务素质不高

卫生院管理松弛，病历质量处于失控状态

潜在医疗风险巨大

同时也暴露出基层医疗的真实情况。

1缺人

某卫生院辖区1.2万人

编制15人，目前在编在岗9人，其中2018年9月新进2人

从事基本公共卫生服务4人，管理、合疗、收费各1人，剩余2人从事临床

为了工作基本能够运行，院长临时聘用5人，其中药品调剂1人、医生1人、护理2人、公共卫生1人。而临时聘用人员，必须自己解决工资，因此5人就至少年增加开支10多万元。

最让人不能接受的是，人员被借的很多，让工作无法正常进行

2管理跟不上

由于人员短缺、配置不齐全、不合理，工作永远走不上轨道

刚刚熟悉工作了可能随时被借走，院长不敢派人去学习，人员流动无序……

形式主义的东西太多，消耗了大量的人力物力精力……

在这种情况下，医院管理根本无法正常进行，医疗服务能力提升也就无从谈起，特别是越边远的乡镇问题越突出。

3院长说

如果不改变当下体制机制，基层永远不会好起来，想达到国家确定的标准太难。    

附：病历书写与管理考核部分内容

严格执行病历书写基本规范 。 重点检查病历书写的及时性 ：①查当天在院病人是否均有病历，是否按时完成了首次病程、入院记录、病程记录、体温图等。在院病人一人无病历扣0.5分，未及时完成每种必备文书扣0.2分。

完整性 ：②抽查一份住院病历，查看基本内容是否齐全。每缺1项必备文书扣0.5分，直至本项4分扣完为止。               

规范性： ③查看护理相关记录。④所有病历资料必须真实完整，知情同意告知明确，有患者或家属签字。⑤必须体现到上级医师或者院长查房制度（重点查）。

病案管理规范 。①有专职或兼职的病案管理员；设立有病案室或病历专柜。②有病历书写制度并执行基本到位；有病历管理制度并执行到位；有病历质量考核奖惩办法并执行到位；有病历书写基本规范并培训到位。③72小时内出院病历回收率100%；疾病、手术分类编码正确率100%；归档病历甲级率≥90%；住院病历提取正确率100%；病案借阅归还率100%。查文件、制度、职责、办法、病历上架登记本、病历借阅登记本，3项内容每项各1分。

重复第一天考核的8点感想，考核结束后 体验 更加深刻

1忙而无知。 大家都很忙，事务太多，以至于忘记了自己的主业，其实这些工作都是。

2缺人，是基层永远的痛 。一所编制23人的卫生院只有13人。由于人不够，杂事太多，院长把学护理的拉去做公卫，学医疗的安排去收费，致使人才浪费与人才紧缺并存，进一步增加了人才流失的潜在危险。

3管理这只短板远比想象的要短。 不懂得运用激励与授权这两把钥匙，永远难以调动人的积极性，特别是在缺人的情况下，更可能是工作一塌糊涂。

4基层基础工作差距太大，态度和能力一个也不能缺 。阶段性工作做不了，长期性工作更需要坚持不懈。病历书写与管理，要出一点儿成绩，是一年365天日积月累的结果。

5医院感染、患者安全，没有哪一件事不重要，哪里出一点儿问题都要命。

6中医药工作必须坚持，我们不能翻烧饼。 2017年度创建的全国基层中医药先进单位必须持续发力，巩固提高。

7药品采购必须规范。 别以为现在忙健康扶贫就把曾经的“新五项制度”忘了，这是曾经撤过院长职的一项工作，目前依然是反腐的核心区。政策非常清楚，“五统一”（统一药品目录、统一药品价格、统一企业配送、统一平台采购、统一货款结算）和实行零差率销售，丝毫不能放松。

8临阵磨枪不快也光。 平时不做事，考时不重视，叫人怎么说你好？！

一句话，强基层，任重道远，道阻且艰，如同脚下正在走的路。

补充一句：政府该尽的责必须尽，该放的权必须放，否则，基层强不了。