基于“价值医疗”的医院绩效管理之道

文 | 秦永方

医改新时代，倒逼医院“医疗为中心”向“以患者为中心”转变，“价值医疗”越来越受到各方的青睐，临床路径的推行突出“价值医疗”，DRGs医保支付制度改革引导“价值医疗”，患者健康需求要求“价值医疗”，医院学科发展更需要“价值医疗”，医院绩效如何应变？

1.价值医疗

价值医疗核心是“以患者为中心”。 所谓价值医疗就是临床价值、患者的价值和经济价值以及市场价值的综合考虑。卫生经济学家将其称为“最高性价比的医疗”， 倡导从传统医疗服务转型为“以人为本的一体化服务（PCIC）”，实现供给侧（医疗机构与厂家）与需求侧（患者与健康人群）利益的平衡。价值医疗包含成本控制、治疗效果、患者需求三层涵义。

我国医院以疾病为中心的传统医疗模式，面临社会环境变化的挑战，控制医疗成本，寻求医疗最佳、最合理价值，以价值为导向，按病种付费、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费、临床路径管理，其最终导向的也是以更少的医疗成本获得更大的医疗价值。

2.传统绩效模式不适应“价值医疗”

传统的绩效模式，主要包括单项提成、收支结余提成、项目点值三种，三种模式与医院管理体制、财政补助体制、医保支付制度正相关，传统的医保支付依据基本是按医疗服务量来付费，医院在政府财政补助不足及监管不到位的情况下，为了获取更多收益，绩效激励刺激，引导追求的是“多开单多得、多收入多得、多做项目多得”，出现“乱检查、大处方、大量辅助用药、过度治疗”一系列问题，推高了看病贵，增加了医保和患者的医药费负担，引发社会各界不满，也不符合“价值医疗”的内涵，促使医疗控费上升到国家层面，成为医改的重点。

医保部门通过药品准入、零加成、两票制、集中统一采购等措施，通过降低药品虚高定价，为调整医疗服务价格腾出了空间，实现了“腾笼换鸟”，这是“价值医疗”中药品成本控制的绩效之道。医保付费方式直接影响着“价值医疗”，传统的医保支付方式简单粗暴，按照预算及均次费用控制，刺激医院过分追求收入及成本控制，忽视医疗服务能力提升，导致基层医疗机构推诿患者，推动大医院的虹吸。基于DRGs的医保支付制度，从“后付费”向“预付制”转型为价值医疗赋能，对价值医疗具有重要的导向作用。政府对公立医院的绩效考核等等，对传统的绩效管理模式提出重大的挑战。

3.基于“价值医疗”的医院绩效管理之道

医院医疗服务是价值医疗体现的重要组成部分，实现价值医疗关键需要提升医疗服务质量，不仅要看到疾病本身，也要看到患者是一个完整的社会人，这就是医疗模式转变，即从传统“以医疗为中心”的生物医学模式，向“以患者为中心”生物一心理医学模式转型，向“以健康为中心”的社会医学模式升级，需要绩效管理赋能，改变传统的绩效模式，建立基于“价值医疗”以提高医疗质量为目的《工作量效能积分绩效管理模式》，实行积分管理，充分体现向技术、风险等医疗服务能力方面倾斜，促使回归医疗价值属性，赋能价值医疗。

（1）绩效预算如何分？

绩效预算的有限性决定，如何在医、护、技、辅、行、后之间分配，主要基于“价值”导向，按照科室价值、岗位价值、个人资历价值、定编定岗定员管理，科室贡献价值，实行综合指数分配绩效，为绩效公平性分配建立“标尺”，体现兼顾公平。

（2）激励“四轮驱动”体现效率优先？

围绕“综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等”，选择关键KPI指标，实行积分。主要采取激励“四轮驱动”体现效率优先，重点向价值倾斜，按照“业务量积分、医疗项目风险难度（RBRVS）积分、病种风险难度（DRG）积分、成本控制积分”框架，充分发挥绩效的牵引力效应。

第一轮业务量驱动：工作量包括门诊人次、入院判诊人次、出院人次、占用床日、会诊人次、工作时间等，充分驱动多劳多得。主要体现效率优先，向个人倾斜，与绩效目标管理有效结合，采阶梯激励办法，对于完成目标的实行基本激励，对于超过目标的实行高激励，对于低于目标的实行负激励。

第二轮医疗项目驱动：医疗项目主要包括提供的医疗服务的风险成都、技术难度、劳动时间等，按照提供医疗服务项目结合医疗项目风险难度系数驱动。主要驱动医务人员多开展医疗服务项目，提高医疗技术水平。

第三轮是病种驱动：病种包括单病种以及DRG病种组，按照RW、CMI、时间效率指数、费用效率指数、风险死亡率、病种成本控制水平等综合驱动。主要驱动医务人员愿意承担风险，主动接诊危急重症患者和大手术患者，提升诊治疾病能力。

第四轮是成本控制驱动：成本控制大于成本核算，通过加强科室变动成本管理，重点在药占比、耗材比，关注科室可控费用支出的控制和考核，驱动主动降低成本的积极性，提高医院运营效益水平，降低患者医药费负担。

（3）约束“四轮驱动”体现“优绩优酬”

通过约束“四轮驱动”体现“优绩优酬”，按照“BSC、KPI、MBO、单项奖惩”“四维一体”的绩效考核体系，体现“优绩优酬”推动力效应，促使内涵质量的提升。

第一轮平衡计分卡（关键KPI）驱动：基于平衡计分卡（BSC）原理，选择关键KPI指标，抓住重点，主要体现结果指标，关键KPI结果尽可能是“算”出来，不是“考”出来，尽可能使用客观指标，减少考核误差，充分体现公正、公平。

第二轮全面质量考核驱动：体现过程管理，应建立全面质量考核与基本工资或基础绩效工资相结合考核制度，采取加分扣分考核；推动医院管理水平提升。

第三轮目标管理驱动：为了适应目标责任管理，绩效配合目标管理体系，

实行科室负责人综合目标管理绩效，提高管理效率和执行力。

第四轮单项奖惩驱动：实行内部服务满意度360评价，驱动一线围绕患者转，二线围绕一线转。针对重要、临时、突出的事情，设置单项奖惩激励绩效，实行一票否决权，驱动员工高度关注。

建立基于“价值医疗”以提高医疗质量为目的《工作量效能积分绩效管理模式》，把医院目标战略、计划任务、医疗质量、服务质量、工作量等多维度方面，有效结合起来，真正实现了医院绩效工资不是为了算奖金，而是为医院管理服务，提高员工积极性为主导，通过员工积极性提高，实现医院“价值医疗”管理发展目标。