攻坚克难：2019年医院绩效管理“十大应变”

文 | 秦永方

如果说2018是医院管理转型年，2019医院绩效将会处于“大应变”，因为面对医改新时代，医院将会面临诸多挑战，总体而言是冲击大于机遇，倒逼医院精益管理升级，医院绩效管理“十大应变”成为必然。

1.第一大应变：“医德医风”一票否决制

2018中共中央办公厅印发《关于加强公立医院党的建设工作的意见》（简称《意见》）明确规定，公立医院实行党委领导下的院长负责制。党委等院级党组织发挥把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。《意见》提出，建立党委主导、院长负责、党务行政工作机构齐抓共管的医德医风工作机制，建立完善医务人员医德考评制度，实行医德“一票否决”制，将医德表现与医务人员晋职晋级、岗位聘用、评先评优和定期考核等直接挂钩。人社部发〔2017〕10号《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》明确要求，医院制定绩效分配办法要充分发扬民主，广泛征求职工意见。医院绩效方案一般都需要职代会通过，书记一般分管党政群，书记更加关注绩效方案是否符合医改政策、是否公平合理、改革是否稳定等。

微观点：党委领导下的院长负责制，实行医德“一票否决”制，必然带来对医院绩效重大的冲击和影响，倒逼医院绩效管理适应。

2.第二大应变：医院绩效考核发力

国办发〔2018〕83号《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知》明确提出，全面开展各级各类公立医疗卫生机构绩效考核，原则上按年度进行，考核结果向同级政府报告，与医疗卫生机构财政补助、薪酬总体水平、负责人晋升和奖惩等挂钩，并以适当方式向社会公开。绩效考核促使医院发展 方 式上由规模扩 张 型 转 向 质量 效 益 型转变，管 理 模 式 上 由粗 放 的行 政 化管 理 转 向精 细 的信 息 化 管 理转变，在 投 资方 向 上 由投 资 医 院 发 展 建 设转 向 扩 大 分 配 提 高 医 务 人 员 收入转变，服务功能定位由医疗服务数量型向医院功能定位转变，服务理念由“以疾病为中心”向“以患者健康为中心”转变。

微观点：政府对公立医院的绩效考核导向，必然倒逼医院绩效管理应变顺应。

3.第三大应变：现代医院管理制度推行

2018年12月20日，国家卫生健康委、国家发展改革委等六部门印发《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》，遴选了148家医院进行试点，要求各地、各试点医院要按照建立健全现代医院管理制度的要求，进一步聚焦重点领域和关键环节，狠抓各项改革任务落实，确保现代医院管理制度试点取得实效并加以推广。现代医院管理制度，是中国特色基本医疗卫生制度的重要组成部分，是实现医院治理体系和管理能力现代化，是维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制，通过建立良好医院决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，有利于建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的医院管理体制。

微观点：随着现代医院管理制度的建立，医院治理体系的变化，必然倒逼医院绩效管理应变。

4.第四大应变：医用耗材零加成变为医院成本倒逼

发改价格〔2017〕1941号《关于全面深化价格机制改革的意见》，明确提出取消耗材加成，高值耗材纳入医疗服务项目打包降价。2017年印发的《医用耗材专项整治活动方案》中，对医用耗材的价格及其在医疗费用中占比过高、过快增长的趋势制定专门的整治措施。国卫医函〔2018〕186号《2018年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风专项治理工作要点》提出，鼓励有条件的公立医疗机构实行医用耗材购销“两票制”。 明确规定将医用耗材应用的有关指标作为医院管理人员和临床医务人员绩效考核的重要依据。

微观点：伴随着反腐打击力度加大，耗材零加成及两票制的推行，医用耗材成为医院的成本，医院绩效必然要应变，加大对医用耗材的考核力度，降低医用耗材占比。

5.第五大应变：合理用药处方点评替代药占比

考核的药占比考核逆向选择问题非常明显，已经严重影响到医生工作积极性，也影响到了患者用药的选择性，随着DRG病种医保付费制度改革的推行，药品、耗材、医技检查都将成为医院成本，药占比考核将要退出历史舞台，用更加科学合理的合理用药考核所替代。

微观点：随着处方点评和合理用药考核的推行，价值医疗的推动，倒逼医院药占比考核绩效考核，与时俱进进行调整应变。

6.第六大应变：医院开源驱动医联体自主行

国办发〔2015〕70号《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和国办发〔2017〕32号《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》明确提出，到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。国卫医发〔2018〕26号《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）的通知》,国卫医发〔2018〕28号《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》发布。

微观点：面对医院增收管控，“节支”的空间有限性，倒逼医院向“开源”转型，医联体是开源的最佳途径，医院绩效管理需要从院内走向院外，激励向健康为中心转型。

7.第七大应变：成本为王节流成为主旋律

<中共 中央 国务 院 关 于 全 面 实 施 预 算 绩 效 管 理 的 意 见 》明确提出：实施部门和单位预算绩效管理。各行业主管部门要加快构建分行业、分领域、分层次的核心绩效指标和标准体系，实现科学合理、细化量化、可比可测、动态调整、共建共享。随着医院会计制度被《政府会计制度》取代，医院的收支需要预算管控，并且进行绩效考核。

微观点：随着医院收支的预算管控，面对成本支出驱动，成本为王的时代到来，必然倒逼医院绩效应变，加大成本效益的考核。成本管控大于成本核算，成本不是“算”下来，是管控下来的，绩效必须与成本效益考核结合起来，没有成本效益的绩效方案不能说全面。因此，成本投入产出效益，应与绩效考核密切关联，采取负积分或单项考核等多种方式，追求以较低的成本获得较好的医疗成果。

8.第八大应变：DRGs医保制度改革倒逼

医保基金的有限性，与民众医疗健康需求的无限性，与医院收入驱动的无限性，三者之间的矛盾日益突出，倒逼医保支付制度从“后付费”向“预付费”改革转型，单病种限费，以及基于DRGs病种点数法医保支付支付模式将会发展迅速。医院目前按照收支结余提成或项目点值的绩效管理模式，引导科室最大程度关注增加收支结余，获得高的绩效，追求收入粗放式规模增长，与医保后付费制度正相关，激励多收多得或多做项目多得，不能充分体现诊疗疾病的高风险、技术含量、难度程度的医疗价值，不能充分体现工作质量和医疗服务满意度价值，也不利于医疗技术水平提升，不能适应未来DRGs医保制度改革。

微观点：价值医疗是医院核心竞争力，是可持续发展之本，更适合DRGs医保支付制度改革。绩效改革通过对科室价值评价、岗位价值评价、医疗项目技术价值、病种风险难度价值、患者满意度服务价值及工作量价值，进行评价、测量与考核，从重点激励“财气”，转型关注激励“人气”，“人气”靠的是“医疗服务能力和价值”，价值提升是永恒的话题。

9.第九大应变：薪酬制度改革加快

医改新时代，面对 “以健康为中心”，医保药品带量采购，带金销售亮红灯， DRGs支付制度改革加速，随着医院去编制，推动医生自由执业，倒逼医院从外延规模扩张发展模式，必然走向内涵质量效益增长模式，医院与社会和谐互动的绩效管理之路。

微观点：医生是医改成功的关键因素，面对医生的实际收入下降，医生的积极性如何调动，薪酬制度改革是过不去的“坎”，政策不允许医生个人收入不让与业务收入挂钩，倒逼医院绩效管理转型“价值驱动”的积分管理模式转型。

10.第十大应变：医院精细化管理需求升级

医院面对医改新时代，伴随着竞争日益激烈，医疗质量、服务质量、运营成本和管理效能等都成为医院管理的重点，随着医院的规模越来越大，成本驱动压力的大增，对医院精细化管理需求日益提升，精细化管理对于提高工作效率、提升医疗服务价值、提高成本效益等方面具有重要的作用。精细化管理需要依托信息化平台，对医院信息化建设提出了新挑战。

微观点：医院精细化管理说白了，就是要用数据说话，有了数据如何应用是关键，不会使用数据就成为“数据垃圾”，医院精细化必然需要绩效配套，才能确保精细化落地生根开花结果。