腹腔大出血命悬一线 原因竟是两周前的一次外伤
引子
近日某天医哥在给几个实习医生教学（其实就是聊天），说起了一个病例。
大约在半个月，急诊收治了一例26岁的女性患者。送进病房的时候患者面色惨白，浑身冒冷汗，血压只有80/40 mmHg。比较典型的休克表现。
血常规提示血红蛋白只有7.7g，白细胞1万7。
问了一下病史，患者是今晨起床之后突发的上腹部痛。问起有没有外伤史的时候，患者一开始说没有，想了想马上补充说两个星期前在单位因为和同事发生口角，打过一架。但是当时去医院验伤并没有发现什么问题，回家养伤养了两周。
这个时候医哥就开始考实习医生了：
如果急诊发现有腹痛伴有休克症状的患者，需要考虑哪些疾病？
小朋友们七嘴八舌就说开了，比较令我满意的两个答案是消化道穿孔和异位妊娠破裂（宫外孕）。
然后我给小朋友们理了一下思路：
腹痛+休克，如果出现比较典型的临床表现如面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛和低血压，临床上称为 “腹部卒中” （对的，你没听错，不光有脑卒中，还有腹卒中一说）
虽然在病理生理学里，引起休克的原因可以分为八大类，但是在临床上，外科急腹症经常能碰到的休克，主要是 感染性休克 和 失血性休克 居多。（肠梗阻也可因体液丢失导致休克症状）。
“腹部卒中”时判断是感染性休克还是其他原因的休克，最简单的办法就是查体，腹部有没有“腹膜炎体征”（包块板状腹、反跳痛和随意性肌卫）？
判断是不是失血性休克的最简单的办法就是腹腔穿刺，拿一个针筒在麦氏点或者反麦氏点穿刺，看腹腔里有没有不凝血存在。
这例患者腹部除左上腹压痛外其他体征均不明显，腹腔穿刺见不凝血，结合血常规表现考虑为失血性休克可能性极大。
然后我特意提醒了一下同学们，急诊遇到“腹部卒中”时，患者往往已经生命垂危，这时候，优先考虑并排除可能导致生命危险的重的疾病。脑子里一定要有以下几种疾病的存在： 腹主动脉瘤破裂、异位妊娠破裂、急性肠系膜缺血、肠梗阻（尤其是绞窄型）、急性重症胰腺炎 。
所以，有时候患者和家属会不理解，为什么医生要开这么多检查，其实医生，特别是急诊医生，在间不容发的危急时刻，要考虑和排除很多种可能出现的危险疾病的可能性。
比如遇到“腹部卒中”时，查淀粉酶排除急性胰腺炎（验血、验尿），查心肌酶和心电图排除下壁心梗（验血、心电图），查β-HCG排除异位妊娠破裂（验尿）。最最重要的是，急诊做全腹部的CT！！！
这个患者的CT结果出来后，真相大白！她得的不是上述的任何一种疾病！
显然，同学们被我的这种说故事的方式给打动了，而我的这个恰到好处的关子吊起了他们十足的胃口，一个个眼睛都瞪的大大的。等我的“下回分解”。
你们注意到了没有，这个患者两周前和别人打架，有受过外伤这个细节？
对的，没有错。两周前的外伤在她的体内埋下了一颗定时炸弹！
……你这孩子，漫画看多了。你就不会看点正经的武侠小说什么的吗？
好吧，言归正传。
这个人的CT提示 ——脾破裂！
两周前的那一次外伤，导致的迟发性脾破裂！
我们知道，脾脏是人体最大的淋巴器官（注意，与中医的脾脏观念完全不同），位于人体的左上腹，是一个非常娇嫩的器官。
在一层薄薄的包膜下方的脾脏实质，就如同豆腐一般脆弱。
理论上包膜完整，脾脏实质的损伤出血，遭到包膜的压迫，腹腔内不见积血，此时可以选择保守治疗。但是也埋下了隐患，就是在保守治疗的过程中，可能因为活动或者其他一些诱因，导致突然的出血加剧，包膜撕裂。而一旦包膜破损，出血速度极快。
医哥甚至见识过外伤后两个月还发生迟发性脾破裂的患者。
这个患者两周前在和人打架的过程中，被对方用凳子砸到了左上腹，虽然当时验伤未发现异常，但还是在两周后出现了迟发性脾破裂。我们急诊为这位患者做了剖腹探查和脾脏切除的手术。术中见腹腔积血1000ml，真的是命悬一线。
术后患者恢复顺利，一周后出院。
故事说到这里，我最后再提醒了一下各位实习医生，在门急诊，对于患者病史的采集尤为重要。而今天这个“迟发性脾破裂”的病例，希望你们从中能有所收获。
我是医哥，一个有故事的外科医生，用一种嬉笑怒骂的方式，展开一段不一样的医院之旅，了解外科医学发展的前世今生。
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