惊心！这个物品在手术中最常被留在患者体内

本文由远东宏信医疗健康集团旗下上海宏信医院管理有限公司韩艳艳根据《Retained Sponges Persist as a Surgical Complication Despite Manual Counts》（文章来源：Emergency Care Research Institute）翻译。

美国急救医学研究所（ECRI）近期发布的2019年十大医疗技术危害清单中，手术体内遗留异物会导致手术并发症的危害位列TOP3。

数据表明，每年有数千名美国患者可能会出现遗留手术物品（RSI），手术海绵是最常见的遗留物品，这可能导致感染和其他严重并发症，包括需要进行二次手术。

人工清点计数方法是常见的标准做法，用于降低任何手术棉纺耗材（例如，海绵，纺织品和毛巾，统称为“海绵”）遗留在患者体内的风险。但是，这种外科手术团队在结束手术之前确认所有海绵是否被清点的人工计数方法很容易出错。

一方面，工作人员可能会错误计算海绵的数量。例如，所有海绵都已计算在内但实际上有一块海绵丢失（即，错误的正确计数）。在这种情况下，除非到患者抱怨疼痛或不适再次返回医院时，不然，手术团队可能不会知道这个差异。一些研究发现，绝大多数（高达88％）发现的非故意遗留海绵的病例，手术人员都认为人工计数是正确的（例如，参见Regenbogen等人于2009的研究）。

另一方面，工作人员确认有一块海绵遗失（即存在计数差异），要求手术团队在手术切口闭合之前定位海绵。定位海绵所需的时间会导致手术时间的延长，对于患者而言，这可能导致麻醉时间延长，由于需要术中X射线而不必要地暴露于辐射，可能增加了感染、体温过低和心律失常等术后并发症的风险。

现在有技术可以补充人工计数的过程，并且在正确使用时会发现其有效性。 ECRI认为，更广泛地采用这些技术可以进一步降低在手术过程中无意中遗留手术纱布的风险。

使用海绵计数技术或检测技术作为人工清点过程的补充可以减少以下后果：

第一，当在手术切口关闭之前未取回手术海绵时，后续会影响患者健康，包括感染或需要二次手术。

第二，当海绵缺失或被认为缺失时的手术时间的延长。除了对患者可能造成的不良健康后果之外，长时间的手术还会导致设施成本增加或收入减少。

第三，当遗留手术海绵导致诉讼或负面宣传时，会对医疗机构的财务和声誉造成损失。

美国急救医学研究所（ECRI）的建议

针对这一严重的医疗风险问题，美国急救医学研究所（ECRI）给出了以下有效建议，值得医疗机构以及相关从业者学习：

第一、考虑在每个术间结合使用手术海绵计数技术或检测技术，并在分娩过程中使用，以改进人工清点过程。

1. 技术选项包括扫描设备，它可以计算或检测到海绵和其他棉纺品中的特有标签。正如我们在此类技术的评估中所述，当前的系统选项提供：

· 使用条形码系统进行计数 - 这些系统使用扫描装置来计算进出手术野的物品（即，在切皮之前，然后在任何类型的手术切口关闭之前）。

· 使用射频（RF）系统进行检测 - 这些系统可以验证是否存在遗忘的或下落不明的海绵，这些海绵可能在患者体内或手术室的其他地方（例如，在垃圾桶里或地板上）。

· 结合使用射频识别（RFID）系统的计数和检测功能。

2. 虽然在目前的医疗照护标准中并未要求使用计数技术或检测技术作为人工计数过程的补充，但ECRI仍鼓励更广泛地采用此类技术，以进一步降低遗留手术海绵的发生率。

3. 要意识到这些系统的设计并不是为了防止非故意遗留的每种类型的手术物品，例如缝合针，装置碎片和其他物品。相反，它们只涉及手术海绵的问题。然而，海绵是最常遗留的物品（参见下面背景部分的讨论）。 RFID系统允许用户将系统的功能扩展到某些其他物品（例如，手术器械），但不能扩展到诸如缝合针这些通常会清点错误的物品。

第二，采用附加技术：

1.在需要使用棉纺耗材的每个手术中使用该技术。请勿选择性地使用该技术。例如，仅在某些手术中选择使用该技术或仅在认为人工清点不正确时执行扫描或检测步骤。 ECRI了解到由于未能正确使用辅助技术而导致的海绵残留事件时有发生。

2.不要将未标记的海绵保存在库存中，除非无法标记（例如较小的特种海绵）。如果海绵没有特有标记，技术装置就无法运用。

3.检查从无菌区域取出的海绵是否被撕裂。如果是带有标签的海绵，请注意撕开的海绵可能会留下未标记的部分。关闭前应取回所有海绵碎片。

4.如果采用检测技术（即RF或RFID），则在每层腔隙关闭之前（例如，在皮肤缝合之前，在腹膜缝合之前）扫描手术部位，以验证手术腔隙内没有海绵。

5.从您医院的电子病历记录（EHR）中的必填字段确认附加技术的使用。例如，从RF系统导出最终记录“无误”的确认码，或者纳入来自条形码系统的某种形式的系统报告。

数据等背景资料

虽然很难得到关于遗留手术海绵发生率的准确数据，但我们知道这个问题持续存在。现有数据表明，每年有数千名美国患者可能会出现遗留手术物品（RSI），手术海绵成最常见的遗留物品。

1.宾夕法尼亚州患者安全管理局在2014年1月至2015年12月两年期间对宾夕法尼亚州内的128个RSI进行了分析。其中，手术海绵是最常见的（Wallace 于2017年研究发现）。将调查结果类推到其它50个州表明，美国每年可能有数千名患者会出现RSI。

2.另一项研究提供了美国RSI数量的以下估计：每1,000至1,500个腹部手术一个RSI，每8,000个住院手术一个RSI（Cima等人，2011）。该研究和其他研究都证明手术海绵是最常见的RSI，约占遗留手术物品的66％至68％（Gawande等人于2003年; Cima等人于2011年; Moffatt-Bruce等人于2014年研究发现）。

通过人工计数过程，预计仅有82％的时间，可以准确确认遗留的手术海绵（Regenbogen等人于2009年），这意味着在许多情况下人工海绵计数被错误地确定为正确的。这个数据很难明确，因为临床工作人员不会发现任何差异，除非患者表现出术后不适而返回医院。

手术海绵计数技术和检测技术可用于辅助清点和/或检测手术用物。它们是人工清点海绵的技术辅助手段，并且已被证明可有效减少无意中将手术海绵留在患者体内的可能性。

1.ECRI研究所测试了两种辅助清点手术海绵技术，一种清点海绵，另一种检测海绵。两个系统在我们的测试中运行良好。有关手术海绵计数和检测技术以及我们的产品等级的更多详细信息，请参阅我们的评估背景。

2.在梅奥诊所的一项研究中，研究人员在手术中运用了海绵计数技术，并在18个月内完成了87,404次手术，涉及1,862,373个手术海绵。自实施以来没有遗留的手术海绵。在此之前，该设施平均每64天显示一块海绵遗留（Cima等人，于2011年）。

3.同样，在洛杉矶县+南加州大学医学中心的一项研究中，研究人员实施了射频海绵检测技术，并在五年内跟踪了2,051例急诊创伤和非创伤性腔隙手术。该技术在切口闭合前成功检测到了11名患者的遗留手术海绵，在手术切口闭合后所有患者均无海绵遗留（Inaba等人，于2016年）。 

迄今为止，这些技术尚未得到广泛实施。 ECRI研究所估计，美国约有20％的医院使用某种形式的辅助技术来补充人工计数过程或帮助检测丢失的海绵。实施障碍可能包括：

1．将这些技术纳入外科手术所涉及的额外步骤。

2．与使用辅助技术相关的额外费用：ECRI研究所估计，在五年内，每个术间拥有并使用辅助海绵计数和/或检测技术的总成本为53,000美元。大部分费用来自标记的海绵。根据ECRI研究所的价格指南数据，平均每个这样的海绵比非标记海绵贵0.48美元。假设每个手术使用25个海绵，每个手术增加约12美元。制造商的预测证实了这一点，估计每个手术增加约10至12美元。 

然而，如果把与清点错误或RSI相关的时间和费用支出纳入分析时，这些障碍似乎没那么强烈。

1.手术用物的清点错误需要时间来解决，并且额外延长的手术时间增加了患者的风险以及手术的成本。格林伯格等（2008）估计，每八个手术中出现一例清点错误。威廉姆斯等人（2014）计算了找到可能遗留在患者体内的丢失物品的平均时间为18分钟。为了进行比较，ECRI研究所在测试过程中发现，在每个测试场景中，使用海绵计数计数或检测技术仅比单纯人工清点计数增加了约一分钟（或更短）。

2.替代解决方案，例如选择性或常规性地在每次高风险手术中使用X射线来预防用物遗留体内，可能花费110万至140万美元，并且这样还难以识别可能被骨骼或其他不透射线的物体遮挡的手术物品或海绵（Regenbogen等人，于2009）。

3.与RSI相关的诉讼费用差异很大，但是估计每个手术遗留物品案件的赔偿费用平均约为150,000美元至500,000美元;这些数字包括未赔付的手术和二次感染费用以及法律费用（Sloane 2013）。虽然不是每个RSI都会导致法律诉讼，但潜在成本仍然很高。

4.国家质量论坛认为RSI是一个严重的需要上报的不良事件，美国医疗保险和医疗补助服务中心拒绝向医院报销与手术期间有患者体内遗留物品相关的费用。

有关与遗留海绵和其他RSI相关的风险因素和人为因素的讨论，请参阅ECRI研究所关于手术海绵计数和检测技术的评估背景。