DRG支付改革引爆医院绩效管理变革

文 | 秦永方

随着医保局的成立，各地都在紧锣密鼓准备，DRG医保支付付费结算呼之欲出，DRG来了对医院产生的冲击和影响是巨大的，特别是对医院绩效管理挑战无比。

一、现行医保支付制度医院绩效激励分析

目前医保支付制度采取总额预及均次费用、药材占比等考核的模式，在现有医保支付制度模式下，医院绩效激励倾向不同，刺激规模化粗放型收入增长。

例如一个区域内A\B\C\D\E五家医疗机构，医保支付总预算金额为Y，外转患者医保费用为X，计算如下：

五家医保总预算=Y-X

各家医院医保预算=（五家医保总预算）/（A+B+A+C+D+E）医保收入

外转的患者越多，五家医疗机构的医保预算越少，医保部门对外转患者控制能力比较弱，反过来控制区域内医疗机构均次费用等，导致区域内医疗机构对于接诊花费高的大病和重病积极性不高，一个大病需要许多小病平衡。

对于五家医疗机构来说，由于每年医保预算需要重新设定，这是医院绩效设计就要考虑，医保基金超好、还是不超好，各医院为了追求市场和收入增长，担心医保额度蛋糕分的少，都想法刺激超好。因此医院绩效方案自然选择，刺激多做项目和多收入的模式，都担心医保收入下降蛋糕缩小问题，也导致了医保基金穿底风险。

二、了解DRG医保支付对医院绩效激励的冲击

单病种付费是在DRG为准备好的前提下，医保控费先行的举措，所谓DRG付费就是病种组付费，面对医保基金吃紧的现状，风险防控是关键，这是重大的民生，涉及到社会和谐安定。

DRG医保支付与传统的后付费制度不同，是预付制，通俗的说按照病种组“包干付费”，按照DRG相关指标RW、CMI、费用效率指数、时间效率指数、风险死亡率等确定的付费方式。还有按照DRG病种分值医保付费制度改革等。对医院绩效激励产生的冲击和影响是巨大的，对医院精细化管理提出了较大的挑战。

（1）DRG付费倒逼医院强化成本控制

DRG预付制改革，参考了行业平均成本，医院原来医院的收益成为成本，例如药品、耗材取消了加成，还有多做检查医院成就愈大，倒逼医院从粗放式的成本核算，提前进行事前、事中、事后的成本控制，提高成本效益。

（2）DRG付费倒逼医院提高医疗服务能力

DRG预付制改革，参考了病种的风险难易程度，倒逼医院提高医疗服务能力，获得更好的医保补偿，才能取得较好的效益。

（3）DRG付费倒逼医院绩效改革

DRG预付制改革，最大的冲击莫过于绩效管理，绩效激励如何从刺激粗放式规模收入增长，转型追求内涵质量效益型增长，才能应对新形势的变化，倒逼了医院绩效管理更新迭代。

三、医院绩效管理如何适应DRG

医院绩效管理路在何方？《双四轮驱动“八精”积分绩效管理模式》适应医保新时代。

第一：精导的目标管理。医院战略管理及目标管理要想落地有效，必须把战略目标管理的重大指标体系，纳入到全面预算管理中，充分发挥预算管理的约束作用。因此，医院战略为先导，按照医院的战略，把战略转为中长期目标，详细制定医院的短期工作计划。

第二：精密的全面预算。医院全面预算管理是目标管理的重要配套实施工具，全面预算管理，是“全员、全过程、全方位”的管理，全面预算管理来源与目标计划，是目标计划的数值化体现，是实施目标计划的重要工具，也可以说医院预算是目标和计划的具体数值化的表现，所以说要实行精密细致的全面预算管理，编制财务预算、投资预算，关键要编制部门及科室业务预算，细化分解到各个部门和科室，与目标管理紧密结合，通过绩效考核配套，才能持续有效。

第三：精确的成本核算。所以建立与医改新政适应，次均成本、病种成本、项目成本、单机成本等核算功能要拓展，用管理会计思维测算系列的边际贡献、直接贡献、毛贡献、净贡献，分析科室及病种收支平衡点，在医院增收遇到瓶颈，必须在精确成本核算的基础上，分清变动成本、可控成本和间接成本，结合医保支付政策，实行精准的成本管控，才能产生降低成本的作用。

第四：精准的成本管控。目前医院成本核算依然停留在粗放型的核算管理阶段，做到了院级成本核算、科室成本核算等，主要是对历史成本的归集，属于事后成本，大部分医院按照成本核算结果与绩效挂钩，体现多收多得，刺激多增加收入引发看病贵，不很关注成本的节约。经验告诉我们 “成本不是算下来，成本是管下来”，传统的成本核算不能充分发挥成本预算事前预测、事中成本监控功能，特别是DRG收付费制度改革，以及对公益性考核，对于目前粗放型成本核算模式提出了更大的挑战。随着新医改新形势的变化，面对医保控费力度加大，政府公益性考核倒逼，传统的医院财务会计成本核算功能，明显不能适应日益变化的新要求。

第五：精密的四轮驱动绩效激励机制。第一轮工作量驱动：工作量包括门诊人次、入院判诊人次、出院人次、占用床日、会诊人次、工作时间等，充分驱动多劳多得。主要体现效率优先，向个人倾斜，与绩效目标管理有效结合，采阶梯激励办法，对于完成目标的实行基本激励，对于超过目标的实行高激励，对于低于目标的实行负激励。第二轮医疗项目驱动：医疗项目主要包括提供的医疗服务的风险成都、技术难度、劳动时间等，按照提供医疗服务项目结合医疗项目风险难度系数驱动。主要驱动医务人员多开展医疗服务项目，提高医疗技术水平。第三轮是病种驱动：病种包括单病种以及DRG病种组，按照RW、CMI、时间效率指数、费用效率指数、风险死亡率、病种成本控制水平等综合驱动。主要驱动医务人员愿意承担风险，主动接诊危急重症患者和大手术患者，提升诊治疾病能力。第四轮是成本控制驱动：成本控制大于成本核算，通过加强科室变动成本管理，重点在药占比、耗材比，关注科室可控费用支出的控制和考核，驱动主动降低成本的积极性，提高医院运营效益水平。

第六：精炼的四轮驱动绩效考核约束机制。第一轮平衡计分卡（关键KPI）驱动：基于平衡计分卡（BSC）原理，选择关键KPI指标，抓住重点，主要体现结果指标，关键KPI结果尽可能是“算”出来，不是“考”出来，尽可能使用客观指标，减少考核误差，充分体现公正、公平。第二轮全面质量考核驱动：体现过程管理，应建立全面质量考核与基本工资或基础绩效工资相结合考核制度，采取加分扣分考核；推动医院管理水平提升。第三轮满意度管理驱动：为了提高患者满意度，实行患者满意度调查评价，为了提高管理效率和执行力，实行内部服务满意度360评价，驱动一线围绕患者转，二线围绕一线转。第四轮单项奖惩驱动：针对重要、临时、突出的事情，设置单项奖惩激励绩效，实行一票否决权，驱动员工高度关注。

第七：精细的软件开发。目前现状是IT专业人员不很熟悉医院精细化要求，医院管理人员懂精细化，但不懂IT不能写出需求说明书，导致精细化软件“高大尚”有形无神，对精细化管理的支持力度不够。

第八：精强的数据处理功能。随着医院各项信息量加大，精细化管理对数据的需求提升，靠传统的手工统计工作量大增，基本无法满足精细化运营管理需求，倒逼信息化水平提升，为医院精细化运营提供基础支持保证。因此基于精细化需求大数据处理，成为医院迫切的需求，对信息化研究提出了新挑战。

总之，DRG医保付费改革，对医院的冲击巨大，必然引爆医院绩效管理变革，医院绩效必须未雨绸缪适应，才能顺应医保新时代。