加快药学服务高质量发展 还有多少拦路虎要射杀？

最近，通过学习《关于加快药学服务高质量发展的意见》（国卫医发〔 2018 〕 45 号，以下简称《意见》），老徐深深感觉到，《意见》是不可多得的一个好文件，如果落实到位，对于进一步转变药学服务模式，提高药学服务水平肯定会起到不小的积极作用。

然而，静下来想想，如果《意见》中提到了“措施”和没有提到的“措施”不能到位，恐怕也会影响《意见》作用的发挥，也就是说，加快药学服务高质量发展，还需深化改革，大胆破除体制机制障碍，加快推进积极的药品管理政策，特别是提高认识，校准方向，不折腾。

一、废除或改进 4 种做法

一是废除已成鸡肋的药占比考核。  因为药占比早已背离政策设计初衷。别自以为是的认为，取消药占比考核，医院药品用量就会疯长。

二是不再强调各级医疗机构基药使用比例。 因为合理用药与基药使用多少没关系，一些地方已经明确“基药”使用不纳入药占比考核，这不是要命吗？积极推进以全面配备和优先使用基本药物为基础，推进实行基层医疗机构与大医院统一的药品供应目录，应该是全面实施而不单纯限定在医联体内部。

三是不要再难为“谈判药品”了，也不要难为“有关部门”了， 不要为难他们，每次谈判药品出来，担心进得了医保，进不了医院，进得了医院，上不了量，因此专门给谈判药品开绿灯，还明确提出不纳入药占比考核，不纳入总费用增长率考核。简直有点儿搞笑。

四是切实完善两票制。 说实话，这个两票制跟药房托管有点像，争议不断，目前还要强推，实在是让人担心最终落得一样的下场

二、加快实施 6 个积极的药品管理政策

一是药品综合评价  。《国家药品临床综合评价总体工作方案（ 2018-2020 ）（征求意见稿）》已经出台，标志着药品临床综合评价工作已经启动。根据该文件，我国将全面建立临床用药综合评价体系， 2020 年起将建成约 100 个评价基地。提出多年的药品临床综合评价工作，在此征求意见稿中有了明确的框架和时间表。 10 月 15 日召开的 2018 年全国药政工作会议上，开展药品临床综合评价也被明确为 2018 年药政工作的 7 项重点任务之一。有关专家表示，未来临床用药将回归医学规律。多年的药占比控制，不但没有起到倒逼医院合理用药，解决过度治疗问题，反而产生了更多新问题。因此，即使不废除简单粗暴的药占比考核，也会成为鸡肋。一位接近国家医保局的专家也表示，药占比是遏制公立医院“以药补医”的过渡时期的产物，随着我国建立起药品价值的综合评价机制，药占比将不再必要，也将退出历史舞台。未来，药品临床综合评价将从药品安全性、有效性、经济性、依从性等方面进行价值判断，在临床用药结构调整过程中，良币将驱逐劣币。

二是医保支付价 。医保支付价也是说了多年，但推进很慢，目前并不存在政策层面问题， 2017 年 6 月，国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发〔 2017 〕 55 号）已经确定，下一步基本医疗保险将全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。这些，已经奠定了医保支付价的基础。目前，涉及的问题就是支付价怎么定。

三是临床药学人才培养 。当前，直接影响进一步转变药学服务模式，提高药学服务水平的因素很多，最核心的一个就是缺临床药学人才。因此，《意见》提出加强药学人员配备培养。要求各医疗机构要科学设置药学岗位，加大药学人员配备力度，使得人员数量能够满足药学服务需要。各级卫生健康行政部门、医疗机构要持续开展药学服务培训，使得所有药学人员均掌握药学服务基本技能，提升服务能力。加强临床药学学科带头人、骨干青年药师等药学人才的培养；支持医疗机构与高校、行业学协会等合作，开展具有针对性、前瞻性的高层次临床药学人才培养。

四是医院管理职业化。 医院管理专业化、职业化是医改的目标，但由于医院行政化根深蒂固，去行政化步履艰难，因此医院管理职业化进展异常缓慢。为什么在加快药学服务高质量发展中，老徐提出要加快推进医院管理职业化呢？因为实践证明，一个不专业不职业的管理者很难落实加快药学服务高质量发展的各种措施。

五是给医院放权，少些行政干预。 这一点也写进了很多改革文件里，但一旦涉及政府放权的，都难以落实，道理很简单。院长都是政府任命的，你敢问政府要权吗？除非不想当院长了。

六是将药学服务向基层医疗卫生机构和患者延伸。 尽管以上五点涉及了太多方面的利益，也确实不是短时间可以有大动作的，因此，尽管很必要，但也不能寄予太大希望。二医院能做的，就是积极努力推进药学服务向基层医疗卫生机构和患者延伸。

三、瞅准目标，一路向前，不折腾，坚定 3 个认识

一是切实提高认识。  要认识到药学服务是医疗机构诊疗活动的重要内容，是促进合理用药、提高医疗质量、保证患者用药安全的重要环节。要认识到药师是提供药学服务的重要医务人员，是参与临床药物治疗、实现安全有效经济用药目标不可替代的专业队伍。要认识到药师为人民群众提供高质量的药学服务，是卫生健康系统提供全方位、全周期健康服务的组成部分，也是全面建立优质高效医疗卫生服务体系的必然要求。

二是校准方向。 即进一步实行药学服务模式的“两个转变”，即从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”。通过转变模式，进一步履行药师职责，提升服务能力，促进药学服务贴近患者、贴近临床、贴近社会。切实建立以临床需求为导向、符合药事服务特点的绩效考核制度，更加激发药师服务于患者、服务于临床的积极性。积极推进“互联网 + 药学服务”健康发展。

三是不折腾。 2008 年 12 月 18 日，胡锦涛在纪念改革开放 30 周年大会上发表了讲话，在表明中国走社会主义道路的坚定不移决心时，胡锦涛连续用了三个“不”：“只要我们不动摇、不懈怠、不折腾，坚定不移地推进改革开放，坚定不移地走中国特色社会主义道路，就一定能够胜利实现这一宏伟蓝图和奋斗目标。”“不折腾”三个字刚落音，人民大会堂观众席随即传来会心的笑声。在正式的场合宣示重大发展方向时，一贯严肃的胡锦涛突然冒出一句很普通的口语，显然让大家觉得十分亲切。但笑声也说明观众是听懂了“折腾”二字的所指，也听懂了“不折腾”的含义。