HPV关注再掀热潮，关于它的全面知识汇总

体检后，经常有女性这样询问：

“医生，这是我今年体检的报告，上面有几个指标是阳性的，是什么意思？要紧吗？需要治疗吗？我可以打HPV疫苗吗？”

随着HPV九价疫苗在大陆地区的批准上市，女性对HPV感染和宫颈癌的关注掀起了一轮新的高潮。今天杏树林全科医生团队的朱青医生就介绍一下HPV感染相关的内容。 

HPV病毒是人类乳头瘤病毒的缩写，是一种嗜上皮的DNA病毒，属于乳头瘤病毒科，有高度的特异性。 

低危亚型侵犯皮肤或粘膜，可引起人类良性的肿瘤和疣，如生长在生殖器官附近皮肤和粘膜上的人类寻常疣、尖锐湿疣以及生长在粘膜上的乳头状瘤。

而高危亚型的长期感染则会导致皮肤黏膜的恶性肿瘤，如阴茎癌、宫颈癌、肛门癌等。

HPV可以通过以下途径传播： 

  • 性传播途径

  • 密切接触

  • 间接接触：通过接触感染者的衣物、生活用品、用具等

  • 医源性感染：医务人员在治疗护理时防护不好，造成自身感染或通过医务人员传给患者

  • 母婴传播：是由婴儿通过孕妇产道的密切接触  

下生殖道HPV 感染比较常见，国外报道普通人群感染率约10%。 

大部分有过性生活的女性在一生中某个阶段都有可能发生HPV感染，只要免疫系统没有问题，一般在没有治疗的情况下也可以自行清除，两年之内，每10个HPV感染女性有9位可以完全清除。

但感染持续时间较长的患者，更倾向于持续下去，且癌前病变或癌性病变的可能性增加，但并非所有持续感染均发生进展。HPV发展成宫颈癌，是一个漫长的过程。

对于宫颈癌常见的高危型有：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59共12个型别。  

疑似高危型有：26、53、66、67、68、70、73、82共8个型别。 

低危型有：6、11、40、42、43、44、54、61、72、81、89共11个型别。

几乎所有宫颈癌病例都可归因于HPV感染，HPV 16型占大约50%的病例，HPV 18型占大约20% 。估计HPV 31、33、45、52和58型导致另外19%的病例。

将 HPV 检测作为宫颈癌初筛方案的主要优点： 

一是与细胞学初筛相比，HPV 检测初筛具有更高的敏感性，对CIN2及其以上病变的诊断有很高的敏感性和较高的特异性。

二是HPV检测初筛具有更高的阴性预测值，可有更长的筛查间隔，降低筛查成本。

目前高危型 HPV 检测已成为宫颈癌筛查的主要方法之一，可单独或与细胞学联合进行筛查。 

美国癌症协会、美国阴道镜和宫颈病理协会及美国临床病理协会联合推荐的普通人群的宫颈癌筛查方法： 

（1）＜21岁，不用筛查。

（2）21-29岁，每3年进行细胞学（TCT或LCT）单独筛查。

（3）30-65岁，每5年进行HPV+细胞学联合检测（最佳），或每3年进行细胞学（TCT或LCT）单独筛查（可接受）。不推荐进行单独HPV筛查。

（4）＞65岁，如果既往筛查有足够的阴性结果，则无需再进行筛查；如果有过CIN2、CIN3或原位腺癌的患者，应该在上述病灶消退或处理后继续按照年龄进行筛查直到满20年。

（5）对于没有宫颈且既往20年没有CIN2、CIN3、原位腺癌或宫颈癌以及全子宫切除术后的女性，则不需要筛查。

（6）接种了HPV疫苗的女性，仍然需要遵循相应年龄的筛查策略，和未接种者一样进行筛查。  

1.联合筛查： 

（1）结果均阴性：则每5年联合筛查1次。

（2）HPV阳性且细胞学为非典型鳞状细胞（ASC-US）：直接行阴道镜检查。

（3）HPV阳性且细胞学阴性：则12个月时重新联合筛查，或者进行 HPV16和18的分型检测，若HPV16或18阳性，应行阴道镜检查，若 HPV16 和18 阴性，则 12 个月时联合筛查。

（4）HPV 阴性、细胞学检查为 ASC-US：

每 3 年进行 1 次联合筛查。另外细胞学为宫颈低度鳞状上皮内病变（LSIL）、宫颈高度鳞状上皮内病变（HSIL）以及鳞状上皮细胞癌女性，无论HPV结果如何，均直接行阴道镜检查。 

2.HPV单独筛查：

高危型HPV用于宫颈癌初筛，高危型HPV检测结果阳性人群的处理原则。

（1）HPV16、18分型检测，若HPV16或18阳性，直接推荐阴道镜检查。

（2）如果其他高危型别检查阳性，则应用细胞学进行分流，检测结果为ASC-US及其以上，直接行阴道镜检查。

如果细胞学检测结果正常，则在12个月时随访。高危型HPV检测结果为阴性的人群再次筛查的间隔时间，目前推荐为３年。

HPV检测由于方法不同，滴度不一，另外取样的多少也会影响滴度的问题，所以滴度对于评估疾病没有意义，滴度只用于看有无。   

HPV感染后，机体产生的免疫机制可清除HPV，故绝大多数生殖道HPV感染是一过性的且无临床症状；约90%的HPV感染在2年内消退，其消退时间主要由HPV型别决定。 

低危型HPV需要5~6个月，高危型HPV需要8~24个月，只有极少数HPV 感染者发生临床可见的下生殖道尖锐湿疣、鳞状上皮内病变和癌等。

对于不伴有细胞学改变的单纯的持续HPV感染，没有研究分析单次干预感染对宫颈癌预防及预后的影响，目前尚无常规治疗方法，亦无特效药，所以也无需进行处理。

对于生殖器疣，生殖器鳞状上皮内病变及癌，均有对应的局部治疗方法。

替代治疗方案尚处于研究阶段，包括：光动力疗法 、环氧合酶-2 抑制剂、使用局部药物(例如西多福韦 、二氟甲基鸟氨酸、全反式维A酸、三氯醋酸)。

目前临床应用的HPV疫苗主要为预防性疫苗，治疗性疫苗尚在研发或临床试验中。  

已经上市的预防性疫苗有三种： 

  • 二价疫苗（覆盖的型别为 HPV16、18）

  • 四价疫苗（覆盖的型别为 HPV16、18、6、11）

  • 九价疫苗（覆盖型别为HPV16、18、6、11和31、33、45、52、58）

无论接种了哪种疫苗，后续的宫颈癌筛查仍十分必要。HPV检测可用于疫苗疗效的判定及了解有无其它类型HPV感染，建议应用HPV分型检测。

文章开头提到的那位患者，HPV39阳性，属于宫颈癌的高危型，建议进行细胞学检测（TCT或LCT），如果检测结果为ASC-US及其以上，建议行阴道镜检查。如果细胞学检测结果正常，则在12个月时随访即可。

HPV39 阳性本身不需要治疗。虽然HPV39阳性， 但不是HPV疫苗覆盖的类型，即便感染的是疫苗覆盖的类型之一，接种HPV疫苗，仍然可以对其它相应HPV高危类型起到预防的作用。

所以上述患者如果细胞学检查正常，或者已有病变经过处理了之后，接种疫苗仍然是有意义的。

参考文献：

1.2015 女性下生殖道人乳头瘤病毒感染诊治专家共识

2.de Sanjose S, Quint WG, Alemany L, ..., Bosch FX,Retrospective International Survey and HPV Time Trends Study Group.. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study.Lancet Oncol, 2010 Nov;11(11):1048-56[PMID:20952254]

3.Serrano B, Alemany L, Tous S, ..., Bosch FX, de Sanjosé S.Potential impact of a nine-valent vaccine in human papillomavirus related cervical disease. Infect Agent Cancer, 2012 Dec 29;7(1):38[PMID:23273245]