一文读懂我国医保门诊慢性病管理现状

来源|中国医疗保险赵斌

本文为第十四期医改北京论坛：“医保门诊慢性病管理机制创新”综述上半部分，中、下部分将于近期继续发表。

为探讨我国医保门诊慢性病管理机制创新，助力中国特色医疗保障体系建设，《中国医疗保险》杂志社在南京举办医改北京论坛（第十四期）展开专题研讨。现将会议主要内容和观点综述如下：

基本医疗保险门诊慢性病待遇保障制度基本情况

（一）起源

我国基本医疗保险门诊慢性病待遇政策是医疗保障制度转型的产物。1998年，旧有劳保医疗和公费医疗从门诊和住院双统筹保障模式转变为城镇职工基本医疗保险（后简称“职工医保”）的统账结合模式。统账结合模式下，住院待遇由统筹基金保障，门诊待遇则由个人账户保障。由于个人账户的风险自留特点、账户积累资金有限，对部分费用高、需要长期门诊治疗的疾病呈现保障能力不足的状况。因此，各地普遍建立了相应的门诊大病或慢病保障机制，将门诊慢性病待遇纳入统筹基金支付范围，缓解个人负担。随后建立的城镇居民基本医疗保险，以及之后整合而成的城乡居民基本医疗保险（后简称“居民医保”）都延续了这一制度设计。

有专家强调，基本医疗保险管理角度的慢性病与医学上的慢性病存在很大的不同。在医保角度，门诊慢性病是需长期治疗、有持续医疗保障需求的一类疾病。一般情况下，这类疾病病情进展相对缓慢，病程长甚至相伴终生，大多数情况下，以门诊保障为主。多位专家强调随着医学的进步，很多的癌症已经转变为依靠长期服药控制的近似慢性病状态。

（二）现状

目前，各地大病门诊保障待遇政策的称谓各异，有门诊大病、门诊特病、门诊慢病、门诊特定项目等。但是，其主要保障内容都是门诊慢性病。这些门诊慢性病计划普遍采取按病种管理、需要事先的病种鉴定进行准入、定点医疗机构就医、以及限额支付为主的管理方式。当然，在实践中，制度设计各异、差异巨大。目前看，绝大多数地区的门诊慢性病都是按病种管理的方式，病种多少不一，以江苏为例，最多的南京（42个），最少的是常州6个，且不同地区的病种之间重合率不高。保障范围则分为单建专门目录（一般为药品目录）和因循医保三个目录的两种形式。结算方法也各不相同，按病种、按人头、按项目付费等各种方式在不同地区都有实施。报销政策，自付比例、支付限额、起付标准等也各地不同。这些政策的差异一方面取决于各地普通门诊统筹的待遇设置，如果普通门诊统筹待遇较高、则需要单建门诊慢性病保障的病种较少；另一方面，也取决于各地住院服务的供给情况，很多地方采取住院方式保障慢病，也使得门诊慢性病保障的病种较少。当然，各地政策的差异也带来各地门诊慢性病支付待遇人群数量和比例的巨大差异。

（三）取得的成绩

专家们普遍认为，目前的门诊慢性病制度有效的缓解了慢性病患者的疾病费用负担问题，提高了慢性病医药服务的可及性，改善了民众健康。同时，门诊慢性病政策从政策导向上积极引导患者到基层就医、定点就医、门诊就医，减少了住院治疗慢性病的情况，提高了有限医疗保障资源的利用效率，部分管理较好的地区也实现了对慢性病患者的有效管理。当然，也完成了支持公费医疗和劳保医疗顺畅向职工医保改革的历史任务。

（四）存在的问题

专家们认为尽管之前的门诊慢性病保障机制取得了较好的效果，但也存在一些不足。

首先，与会的专家们重点讨论了当前门诊大病采取按病种保障所存在的问题。

第一，按病种保障，范围有限，难以穷尽。一方面，对于虽非特定病种，但花费高额费用的人群并不公平，导致这类患者多采用门诊转住院方法，浪费了宝贵的医保资源。另一方面，随着病种数量的增加，享受慢病待遇的人数也越来越多，管理难度也日益增大。同时，病种更新和替换困难，容易引发群体矛盾。

第二，纳入和调整病种缺乏长效管理机制及明确的办法和标准，应纳入多少病种，应纳入哪些病种难以明确。在实践中，各地普遍按照信访渠道、群众和专家呼声等方式、结合经济承载能力来调整病种范围。

第三，准入管理是短板，无论经办机构审核、亦或是医疗机构或第三方审核，都难逃部分病例假阳性的问题。

第四，按病种管理如何精准化管理有待探索。部分地区为慢性病建立了专门的药品目录，但药品目录的确定规则尚存在差异。

基于这些认识，多位专家提出应按费用高低设定门诊慢性病待遇，统筹基金支付门诊待遇的第一考量应是高额费用，不宜事前确立病种，从而解决当前按病种管理的诸多问题和矛盾。当然，也有专家提出，在按费用管理的门诊大病待遇下，仍需按病种的管理方式，只是此时罹患特定的慢性病病种不再是待遇有无的起点，而是医保定向提供健康干预和特定慢性病管理的起点，特别是部分健康干预可以取得切实效果的慢性病病种。

此外，有多位专家专门强调门诊服务频繁、真实性和合理性审核困难、人群规模大的特点，以青岛为例，其一年接近三千万门诊人次，强调门诊待遇难以有效管理。门诊统筹和门诊慢病待遇的管理成为了医保实际经办工作的难点和痛点。这也使很多地区对普通门诊统筹也存在“管不住”或“管不好”的想法，导致门诊统筹多仅提供象征性待遇。

还有专家提出尽管我国医疗保险为慢性病患者支付了诸多费用，但是限于诸多服务供给侧的原因（如服务供给高度专科化、基层医疗机构缺乏活力、全科医生签而不约等），导致目前慢性病患者多为仅有慢性病待遇，但缺乏有效、有针对的慢性病管理。

另外，专家们还提出了如下问题：一是不同地区间门诊慢性病差异较大，既不利于地区间的待遇公平，也为实现门诊待遇的顺畅异地就医造成了障碍，建议国家逐步统一门诊慢性病相关待遇设置。二是部分地区保障水平不高，部分慢性病患者个人负担仍较重。三是大部分地区长期在基层就医的慢性病患者数量非常有限。四是在应对门诊慢性病管理角度，经办机构仍呈现经办能力不足的问题。

从患者角度看，慢性病管理的现状

从筹资渠道看，目前的门诊慢性病管理分别由基本公共卫生服务资金和基本医疗保险基金两个渠道筹资和支付，分别提供慢性病患者的“防”、“治”服务。

在全国的绝大多数地区，政府将慢性病管理作为一项重要的基本公共卫生服务，按照辖区内常住人口数和人头费标准拨付资金。有专家强调，慢性病管理是基本公共卫生服务的主要内容，也是最大的费用支出点，往往占到公共卫生服务经费的50%以上。但尽管如此，由于基本公共卫生服务的慢病管理更侧重数据的监测管理，民众对其普遍缺乏关注和获得感。

基本医疗保险支付的慢性病保障待遇，则不仅限于社区的门诊慢性病待遇，还包括慢性病患者在二、三级医院门诊及住院治疗慢性病的相关费用。从全国绝大多数的地区看，慢性病诊疗服务呈现专科化（源自基层医疗机构和全科医生缺乏活力）、大医院化（如浙江三级医院的50%以上门诊量为慢性病）、住院化（源自公立医疗机构的病床数量的快速上涨）的特点。而专科门诊服务更呈现为挂号时间长、等待时间长、缴费时间长、问诊时间短、诊疗医生频繁更换而缺乏诊疗服务的体系化和连续性的情况，并不利于患者的慢性病管理。

有专家提出主要承担慢性病管理的基层医疗机构呈现两种状况：一种是限于公益一类事业单位的属性、收支两条线下“工作量和收入关联”不大的基层医疗机构，往往缺乏活力，多数呈现签而不约、缺乏有效慢性病管理的状态。另一种是有活力的基层医疗机构，则基本呈现鼓励患者反复就医、频繁开药的状态，慢性病管理也多未有效实现。

慢性病管理机制创新的宏观环境

与会专家认为，目前讨论慢性病管理需基于如下宏观环境：

第一，慢性病成为最主要的健康威胁和疾病负担。随着经济社会发展、生活方式的改变，以及不断加快、加重的老龄化，我国产生了一个庞大的慢性病人群，部分疾病也正逐步从罕见病向常见的慢性病转变，慢性病特别是心脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病，已经成为主要的致死因素。部分专家从本地实践角度提出，慢性病对医保基金的消耗接近一半。有专家强调，老龄化也会导致我国医保未来筹资能力的逐步下滑。

第二，随着我国医药卫生事业的发展，医疗服务供给体系发生了巨大变化，早已结束了之前“缺医少药”的状态，医疗服务可及性极大丰富，健康管理企业和相关技术日益进步，这为进一步整合各类服务、提供全周期的慢性病管理服务奠定了基础。同时，互联网+、物联网、可穿戴式设备等新技术、新业态的出现和发展，为实现慢性病精准管理提供了可能。

第三，宏观政策环境的推动。一是健康中国建设的要求，推动慢性病的有效管理成为了政策目标，需要思考医疗保障如何在健康中国建设中发挥作用。二是深化医改的要求，要求推动分级诊疗、完善服务体系，调整医疗机构、特别是基层医疗机构的运行机制，也要求加强监管、整合现有的信息系统。三是国务院防治慢性病中长期规划和分级诊疗制度建设，第一次梳理了我国现代慢性病防治各部门的分工职责，提出了急慢分治的理念，核心是建立基于慢性病管理为主要内容、构建以家庭医生制度为中心的有序诊疗体制。四是新近成立的国家医疗保障局，整合了医保资源和相关职能及工具，应该从健康管理和风险防控角度对慢性病管理进行新的思考和政策调整。

第四，医保治理能力有了长足进步，经办队伍逐步完善。加之，当前大数据分析、人工智能、互联网技术的逐步兴起，医保在管理工具、管理体系上也在逐步创新。在新的形势和新的技术环境下可能寻找到破解慢性病管理难的工具。

慢性病管理机制创新面临的挑战

第一，医疗服务体系还需进一步改进，才能适应慢性病管理的需要。

一是目前的医疗卫生服务体系建设思路尚存在问题，很多地方简单将医院建设等同于民众的健康改善，现实中大医院越来越多、医院越来越大，但是民众的健康指标反而没有改善，住院率还在不断上升。

二是尽管目前的医疗服务可及性极大改善，但对疾病预防、处置、康复以及临终关怀等全过程的管理机制还没有形成；医疗机构的有序分工定位、上下转诊的机制也尚未建立。

三是医疗服务供给体系与医保支付方之间的协同机制也未真正形成。受限于公立医院改革滞后、薪酬制度改革缓慢等原因，医保支付方式的激励机制尚未有效影响到医生行为。医疗机构对于支付方式的应对仍然是寻找漏洞的“上有政策、下有对策”式的策略应对，多数医疗机构尚未通过自身变革来适应支付方式改革。

第二，医保对实现有效的慢性病管理尚缺乏思路。

一是门诊统筹的费用管理难度远高于住院。住院费用受限于床日费用和总床位数，可以基本控制基金支出总额。但门诊费用发生频繁、可及性更强、滥用的可能性也更高，需要强化监管。同时，有专家提出慢性病患者的门诊服务和住院服务不能切开管理，需要防止某一方费用管控严格后，向其他方的转移和腾挪。但是受限于当前经办机构的人员等资源配备，难以实现有效的监管。有专家以天津举例，由于天津较高的门诊待遇，其医保监督检查所的主要任务就是监督门诊费用。

二是尽管多方面都认同慢性病患者应该在基层就医，但受限于基层医疗机构的诊疗能力、长期以来的自由就医习惯等原因，各个部门在现实管理对于强制基层就医的分级诊疗政策的执行仍存在很大压力。

三是大多数专家并不认同所谓住院率高是因为缺乏门诊待遇、提高门诊待遇就能将部分不应住院的患者疏解到门诊上去的观点。这些专家认为北京参保人的住院率低，不能简单归结于门诊保障水平高所形成的门诊对住院的置换。其根本原因是北京作为医学中心城市，全国人民到北京就医导致北京优质医疗资源的短缺，较难出现轻病入院的情况。有专家还举了自己管理实践中的例子，提出在预算总额固定的情况下，医院管理者并不愿意将预算从住院调整到门诊。也有专家直白的描述，即便提供很高的门诊保障待遇，但由于病床的客观存在，也仍难以有效降低住院率。有专家专门提出并非所谓的门诊置换住院服务，准确的说应该是全科医学服务替代专科医学服务，需要以有效的、有活力的全科医学服务市场为前提，而不是先行建立待遇，过早的提供待遇反而可能导致市场的扭曲。

特别鸣谢

三生制药集团

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