互联网+门诊慢病医保 到底新在哪?

2018
11/06

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中国医疗保险
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未来,浙江省初步想构造这样一个医院(处方)、医保(结算)、物流(配送)、慢病(管理)的闭环管理模式,促进医保对慢病门诊的管理。

来源 | 中国医疗保险 

浙江省与全国其他多数省份的门诊保障制度类似,早期是通过门诊统筹和门特政策来解决参保人门诊费用负担的。近几年,随着疾病谱的变化、老龄化趋势的加快以及国家深化医药卫生体制改革的推进,浙江开始逐渐推出慢性病门诊保障政策,而作为互联网技术先天优势的地区,它在互联网促进医保慢性病门诊保障政策实施方面走在了全国前列。在10月19日由《中国医疗保险》杂志社主办的第14期医改北京论坛上,来自原浙江省人社厅医保处的陈李杰介绍了浙江经验。

浙江省推进医保门诊慢病管理主要背景

第一, 健康服务需求的变化

疾病谱的变化。根据国家疾控中心2016年的统计,18岁以上高血压病人全国达到2.66亿人,18岁以上糖尿病人已经达到1.5亿人,因此,如此庞大的人群对慢病保障的需求已经形成。同年,我们对全省三级以上医疗机构门诊进行梳理发现,三级医院的门诊量超过半数都是慢性病。心脑血管病、慢性恶性肿瘤、呼吸系统疾病等已成为无论是城市还是农村主要的致死因素,基金支出占基金总额接近一半以上。 

老龄化趋势不断加快。全国老龄化趋势不断加快,2016年,中国60岁以上的老人已经突破2亿,而浙江省老龄化程度更加严重,同年我省统计局发布的公告显示,浙江省老年人已经突破了1000万,占浙江户籍人口的20%左右。

现代健康服务呈现新的特征。从患者来看,我们的健康服务越来越个性化,从过去小病扛、大病去医院治疗,变成了老百姓已经有积极主动的预防保健意识。同时,医疗卫生服务的可及性也为我们提供了细分、共享和协同开展医疗服务的可能。我们的生物科学和电子信息工程的出现,为我们构建以人为中心、以资源共享为基础、全过程管理为核心的新的健康服务模式提供了可能。

第二,深化医药卫生体制改革的要求

跟全国一样,浙江省提出了跟医保密切相关的医药卫生体制改革的三个方面:一是要推动分级诊疗,完善服务体系;二是要加强“三医”联动,调整医疗机构特别是基层医疗机构运行机制;三是加强监管,整合现有信息系统。 

然而,面对这样的任务,一些重大机制尚未形成。首先,疾病的预防、急性期处置、康复期和终末期服务的健康全过程管理机制没有形成。二是医疗机构上下转诊的内生动力机制没有形成。三是医疗服务提供与医保支付之间的动态协调机制也没有真正形成。

近年来,国家先后发了很多相关文件,其中《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)的通知》(国办发〔2017〕12号)和《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)这两个文件第一次给我们梳理了现代慢性病防治各个部门的分工职责,提出了急慢分治的理念,这为我们下一步推开慢性病门诊政策提供了政策依据。《规划》的核心主要是构建基于慢性病为主要内容的家庭医生制度为中心的有序诊疗体制,实现患者首诊在社区医院,大病到高等级医院,康复和维持治疗能够回到社区,通过参保人签约定点医生和基层医院,有序地按照病情的需要进行治疗、住院和转诊。

第三, 新技术、新模式、新业态的出现为我们改革和革新慢性 病管理提供了技术支撑

浙江省特别是杭州市是自诩为全球的互联网之都,所以很多新业态、新技术在这里应运而生,也推动着医保部门把这些新的技术运用到医保管理,特别是像物联网、可穿戴设备的出现,为我们下一步实现医疗精准管理提供了可能。 

浙江省医保慢性病门诊政策主要内容

正是在以上这样的背景下,浙江省2017年9月会同卫生、商务和药监等部门出台了《关于进一步完善慢性病门诊医保政策有关事项的通知》(浙人社发〔2017〕106号),主要内容有以下三部分: 

第一,建立门诊慢性病管理制度,在原先的门诊统筹和门特的基础上首次提出了在全省范围内建立门诊慢性病保障制度

一是病种范围 ,根据专家和现有数据库的分析,最终省级统一遴选了包括高血压、糖尿病等12种疾病,并允许各个地市和统筹区根据自己的特点进行增补,如杭州市放宽到16种。

二是报销比例 ,在原有门诊保障基础上,对以上这12个病种的保障待遇进一步提高,特别是杭州市、宁波市、台州市还有省本级把这12个病种门慢的待遇提高到跟住院治疗报销政策一致的水平。

三是制度适用对象 ,浙江省在制定慢病特殊病种的时候提出在全省下一步制定一个覆盖城乡居民医保和职工医保全人群的一体化的慢性病治疗政策,为下一步医保政策全面整合提供一个尝试。

四是规定了定点医疗机构 ,慢性病政策主要是适用于基层社区卫生机构,对于一些有专科需要的,高等级医院也可以纳入。

第二, 慢性病的处方管理

一是处方时限 ,之前尤其是一些长期服药的老百姓对多次往返医疗机构带来的经济负担、跑腿负担反应比较强烈,因此,我们政策规定,对纳入慢性病特殊(规定)病种范围的这12个病种,一次处方医保用药量可根据病情需要放宽至12周。

二是风险控制 ,医生开具慢性病连续处方,要谨慎评估疾病风险,严格把握适应指征,明确告知申请患者慢性病连续处方适用范围和注意事项。

三是处方调剂 ,患者可向定点医疗机构开具慢性病连续处方的医生提出在其参保地(或长期居住地)统筹区内指定医保定点零售药店调剂使用慢性病连续处方。这突破了现有的基药目录和基层用药的一些管理,解决了基层缺药的问题。

四是处方收费 ,医保定点医疗机构每次开具慢性病连续处方时,只收取一次门诊诊查费(或一般诊疗费)。

第三,建立慢性病药品第三方配送机制

患者在医保定点基层医疗卫生机构开具慢性病连续处方时,医保定点基层医疗卫生机构没有相应药品,可由医保定点基层医疗卫生机构和第三方医药物流服务商,通过慢性病连续处方(外配处方)调剂方式,由第三方医药物流服务商将药品直接配送到患者指定地址。 

我们对第三方医药物流服务商设置了三个条件:一是具有较好的医药储备资质和管理服务能力;二是具有比较稳定的约定医保定点零售药店服务网络;三是具有医药物流服务平台,能按医保政策和监管要求开放医药物流服务数据,接受医保全程监管。

通过以上政策,浙江省希望达到医药、医保、医疗、患者四方的共赢模式。

互联网服务提升慢病门诊管理实践

浙江省为了确保以上政策落地,在通过互联网工具提升管理方面做了探索,主要是对医疗流程进行再造,解决“挂号时间长、候诊时间长、缴费时间长、问诊时间短”的问题,提出了智慧医保、服务医保和数字医保三个方向。浙江省出台了医保移动支付工作试点方案,主要是实现电子社保卡,为流程再造提供一个基础可能,同时在定点医疗机构和定点药店开放了诊间结算、移动支付,这些都为我们优化诊疗流程提出了可能。 

浙江省慢性病连续处方政策出台以后,杭州市2018年把它列为十件民生实事之一,杭州市在省本级政策基础上推出了16个慢性病,根据疾病的可诊断性和稳定性进行分类管理,并设计了完整的操作流程。杭州市专门要求各个社区建立了一个药事质控领导小组,由医院、医保和社区医生团队结合成立了一个组织,对慢性病连续处方制定了一个指导性的药品目录,以保证药品运用的安全性和合理性。

杭州市慢病处方主要的路径是从医生开具处方到执业药师登录平台进行审方,然后业务系统在线开单,把信息推送到物流平台,由第三方物流平台安排专人对处方进行复核,然后给患者推送配药信息,由医药物流公司配送到家庭,患者收药以后进行签收,并把签收相关依据拍照,并反馈到杭州市处方管理平台,实现了杭州慢病处方管理完整的生态链。

未来,浙江省初步想构造这样一个医院(处方)、医保(结算)、物流(配送)、慢病(管理)的闭环管理模式,促进医保对慢病门诊的管理。

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关键词:
慢病,医保,门诊,慢性病,处方,医疗

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