药占比考核不会取缔 综合指数绩效考核或更合理

秦永方

取消药占比考核引发人们的关注，国家基本药物目录（2018年版）发布，基本用药的扩容，结合医保基本用药目录，药占比绩效考核会不会取缔，药占比绩效考核如何更合理？

1. 认识基药和医保药品目录的关系和区别

基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应， 公众可公平获得的药品。国家基本药物目录，是各级医疗卫生机构配备使用药品的依据。医保药品目录，分"甲类目录"和"乙类目录"。"甲类目录"是在《国家基本药物》的基础上遴选，并由国家统一颁发，在全国通用的临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。"乙类目录"是在《国家基本药物》的基础上遴选，并由国家制定颁布，各省、各治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需要和用药习惯，在增加和减少的品种之和不超过国家制定的"乙类目录"药品总数15%的范围内，适当进行调整的可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比"甲类目录"药品价格略高的药品。

2. 药占比绩效考核出现啥问题？

为了控制药费增长，新医改强化了药占比绩效考核，医院医生为了完成药占比考核，创新了许多方法和措施。

（1）增加分母法

最直接和简单的是增加分母，降低药占比和卫材率，采取什么方法增加分母？首先选择的是多开医技检查收入，还可以达到防范医疗纠纷风险的目的；其次是提高医务性治疗项目；最后是多使用耗材。通过这三方面的方法和措施增加分母，降低药占比。

（2）降低分子法

通过增加分母法可降低药占比，但是受到均次费用的考核控制，药品统一招标和两票制价格有所降低，加之零加成措施，分子自动降低。再加上考核压力传递，一些科室和医生都在想法子。

（3）分解转移法 

为了应对药占比考核，同时也要考虑均次费用控制，门诊患者分解就诊次数，住院患者分解住院，不让患者15天或30天再住院率，转移到其他医院去。

（4）体外循环法

通过增加分母和降低分子法，依然不能达到目标值，逼得医务人员动脑子，让门诊患者在医院检查看病，到医院外面拿药，住院患者自费购药，不计入医保费用，体外循环。

3. 如何进行药占比组合指数绩效考核？

新医改把药占比考核写入到国字头文件，目的是加大治理力度，减轻患者负担，随着考核持续发力，为何会出现新问题？关键是医保支付制度改革没有同步，医务人员的薪酬待遇问题没有破题。面对现实是取消药占比绩效考核，还是找到更加合理的药占比绩效考核方法和措施，精准的药占比和基药占比组合绩效考核才合理。

（1）药占比绩效考核要坚持

药占比作为评价医院收入结构合理性的指标体系，还需要坚持持续考核，防止新的机制没有建立，贸然取消药占比考核带来的冲击。特别是药品价格上涨，需要提高医院博弈能力，约束药品价格上升趋势。

（2）基药占比是实质

医院的药品包括基药和非基药，按照医保分为甲类（既甲类）、乙类和自费，无论医保患者也好还是其他商保及自费患者也好，一个通用的指标就是基药占比，基药用的多与少可以作为评价医院的实质指标。两种算法：

一种按照金额：

基药金额占比=基药收入/药品收入（扣除中药饮片）

按照金额算法，相对来说基药价格偏低，非基药价格相对较高，无法与病人数量及病种结合评估。

一种按照数量：

基药数量占比=基药数量/药品数量（扣除中药饮片）

按照用药数量算法，可以更加精准评估基药数量比例，可以更加客观评估用药与病人数量及病种的关系。

（3）均次费用考核做控制

无论何种药占比，都需要充分考虑结果指标，就是均次费用是降低还是提高。预防药占比降下来了，但是均次费用上去了。所以均次费用是必须要考核的指标。

（4）药占比组合指数绩效考核更合理

鉴于药占比里面的“奥秘”，药占比和基药占比综合绩效考核更趋合理。

药占比综合指数=药占比×基药金额占比/基药数量占比

4. 加大使用基药激励机制

国办发〔2018〕88号《国务院办公厅关于完善国家基本药物制度的意见》明确提出，建立优先使用激励机制。医疗机构科学设置临床科室基本药物使用指标，并纳入考核。将基本药物使用情况与基层实施基本药物制度补助资金的拨付挂钩。深化医保支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构间“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。通过制定药品医保支付标准等方式，引导医疗机构和医务人员合理诊疗、合理用药。

（1）加大基药占比科室绩效考核

医院基药使用指标需要纳入科室绩效考核，通过提高基药使用率，降低患者医药费负担，同时由于基药价格相对较低，药占比也会下降。

（2）医保制定药品支付标准倒逼

随着医保支付制度改革，实行预付费制度，同时制定药品医保支付标准，倒逼医院加大使用基药力度。

总之，药占比绩效考核不会取消，随着医改新时代改革的继续深入，更加精准、精细的药占比也必然成为重要的绩效考核工具。