总医院是医院管理局、医院集团 还是医共体？

8月底，医改“急先锋”三明市出台了《关于建立现代医院管理制度的实施意见》，有专家认为相比《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》和《福建省人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》，三明市的《意见》有很多独具特色、特别亮眼的地方，尤其是三明独创的总医院享有自主经营管理权，如果得到落地，将极大地推动分级诊疗制度的落地。

行内也有专家对这个总医院制提出不同意见：减少行政干预，也许公立医院真的会运行得更好。

那么什么是总医院制，总医院和医院管理局、医共体有什么区别呢？

一、什么是总医院制度？

总医院制度始于三明，2017年4月，三明市尤溪县总医院正式挂牌成立，不久后三明其他几个县总医院也开始陆续挂牌。截至2017年底，三明市已组建10个县级总医院、2个市区紧密型医联体，初步建立了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。

以2017年4月挂牌成立的尤溪县总医院为例，整合后，县医院、县中医医院两个单位整建制划入总医院，改为总医院的医疗分支机构。组建后的县总医院，在医院建设标准和科室设置上，也有明确的分工——县总医院按照争创三级医院标准设置临床科室，重点承担外科、西医内科、儿科、急救、妇科、产科、传染科等急危重病人救治任务；中医医院按照三级乙等中医医院评价标准设置临床科室，重点承担中医内科、中医外科、骨科、康复理疗科、肛肠科、皮肤科、精神科、血透中心、科教科、规培基地等慢性病人诊疗和教学任务。

二、为什么要设立总医院？

“医改的最终目标是构建一个以人民健康为中心的医疗体系。总医院的设立，就是医改第三阶段的具体措施。”

据福建省财政厅副厅长、医保办主任詹积富介绍：“三明医改分三个阶段。第一个阶段，我们称之为治理乱象阶段，即改变以赚钱为中心；第二个阶段是让医疗机构回归到以治病为中心的阶段；现在是第三个阶段，从2016年开始的，转移到了以人民健康为中心。”

县总医院的建立，进行县、乡、村一体化管理，让百姓在家门口就能享受县级医院的医疗服务，可以有效解决基层路途远、成本高、医疗资源匮乏导致乡村百姓看病难的问题。以尤溪县总医院为例，目前县总医院实行院长负责制和“一把笔”审批制度，乡镇卫生院和社区服务中心由县总医院统一管理，实行行政院长和业务院长“双院长”制，行政村卫生所由乡镇卫生院管理，形成一个“大卫生”格局。改革后，一些常见病百姓再不用到县级医院排队看病，只需到乡镇卫生院即可解决。

三、什么是医院管理局

推行“管办分开、政事分开”是构建现代医院管理制度的重要抓手，实现政府依法管理医院，医院依法经营，医院的出资者享有医院的产权，医院拥有法人财产权，出资人的所有权与医院法人财产权实现更加明细化。

2005年9月，上海市成立申康医院发展中心，实施“管办分开、政事分开、政资分开”改革探索，作为非营利事业法人，承担市级公立医疗机构国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体，接受卫生行政部门的行业管理和业务指导。

2011年7月，北京市医院管理局挂牌成立，按照“管办分开”的原则管理市属医院，负责市属公立医院国有资产管理和监督、医院主要负责人的聘任，指导所属医院管理体制和运行机制的改革。

国家医改的重要方向是健全现代医院管理制度，建立和完善法人治理结构。2017年，国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，再次重申“政事分开、管办分开”，所有权和经营权相分离，理清了政府对公立医院的举办权和监督职能清单、医院经营管理自主权清单。

北京上海的医院管理局的模式，已经取得了积极有效的成果，但是在小城市或者广大农村地区，怎么建立现代医院管理模式，一直是一个大问题，还没有很好的答案。

山东虽然没有成立医院管理局，但是从2017年7月份起，全省二级以上公立医院实施了法人治理结构改革，建立医院章程，成立理事会和监事会，理事会行使决策权，管理层实施管理权限，在法人治理结构改革中还加强了党的领导，二级及以上公立医院党组织都升格为党委。

四、三明总医院制度的进步

一是三明医改的总医院制度，落实了管办分离。三明市出台的《意见》，要求明确政府与医院之间的责任关系，卫生计生行政部门改为行业监管；落实总医院“两个主体”责任（这一点和上海申康医院发展中心职能类似）。是将各级医疗机构人、财、物整合在一起，建立起统一的财务、人力和医疗管理。卫生行政部门不再直接管理医院，而是由新建立的总医院管理，而是总医院则受当地党委政府直接管辖。

二是三明医改的总医院制度，实质上是一个医院集团管理构架，或者医共体管理框架。三明医改并没有真正将各个医院撤销，新组建的县总医院，直接归县委县政府管，不归卫计委管。而基层医疗机构，包括乡镇卫生院、村卫生室在内的，都归县总医院管。

三是三明医改的总医院制度，解决了医保分配的大难题。建立县总医院是颠覆性的变化，按照总医院的制度设计，以往县内各家医疗机构竞相争取更多医保基金支付的“分蛋糕”状态不复存在了，取而代之的是县级医院与乡镇卫生院统一目标、分工协作。

五、几个问号

1.总医院制度是医院管理制度，还是医共体管理模式？总体上看，是以现代医院管理制度之名，行医共体之实，从制度建设上既促进医联.体建设，又加强现代医院管理制度建设，是一个总体糅合方案。

2.总医院这种管理模式是否具有可复制性？关键还在于医保的蛋糕是否落实到位，是否具有合理性，调动各方积极性。我正在写关于互联网医疗的一篇文章，不管是总医院制还是刚刚颁布的互联网医疗新规，本职上都是在坐实医联体（医共体），没有从实质上鼓励多种资本、多种形式的发展。

3.社会资本医疗机构的发展空间如何？是建立现代医院管理制度还是现代公立医院管理制度，这是一个问题。

4.医院经营管理自主权是现代医院管理制度的一项重要内容，总医院制下的各个医院是否具有经营管理自主权？目前看到的描述是，统一目标，分工协作。

5.总医院制是形成垄断还是促进竞争？同时，受医保和经济的影响，如果没有持续的增长，这种关系的维系是否长久。正如新闻中提到的“改革后，一些常见病百姓再不用到县级医院排队看病，只需到乡镇卫生院即可解决。”这毕竟是管理者的主观愿望。

希望三明医改的总医院制成为解决医共体难题的一道方案，从而推动基层医疗改革的深入进行，真正的促进以人民健康为中心，那将是巨大的贡献。