诊间日记：空腹血糖7.9mmol/L 尿蛋白2+ 该如何处理

诊间日记：空腹血糖7.9mmol/L，尿蛋白2+，该如何处理？

天津市泰达医院  李青

出现上述情况，说明：

一、可以确诊为糖尿病

糖尿病的诊断标准：

1、空腹血糖≥7mmol/L；或者

2、餐后2小时血糖≥11.1mmol/L；或者

3、随机血糖≥11.1mmol/L。

符合其中一条，就诊断为糖尿病。

空腹血糖7.9mmol/L，糖尿病的诊断可以确定。应尽早改善生活方式、增加运动量，如果血糖还不达标，应该在此基础上，启动药物治疗。基础药物是二甲双胍，在此基础上加用α糖苷酶抑制剂（拜糖平、倍欣等）、DPP4抑制剂（列汀类降糖药）及其他药物。

二甲双胍的降糖机制为：抑制糖异生，增加肝脏、肌肉等周围组织对糖的利用，增强胰岛素受体的敏感性等。个别患者后使用有胃肠道反应，小剂量开始、随餐服用可减少胃肠道反应。但没有低血糖的副作用。对肾脏无损害，但肾小球滤过率低于45ml/min后可能影响其排泄。二甲双胍是糖尿病治疗的首选用药及联合用药的基础用药，其他降糖药最好在二甲双胍的基础上使用。

二、可以确诊为肾脏病

出现血检异常、尿检异常、肾脏影像学异常、肾脏病理学异常、肾小球滤过率＜60ml/min，符合其中一点，就诊断为肾脏病。

这位患者尿蛋白2+，表示肾小球滤过膜有损伤，血液中的蛋白质通过损伤的滤过膜而“漏”到尿中，属于尿检异常。一般来说，蛋白尿是肾脏病较早出现的症状，也是诊断肾脏病明确的指标。

尿蛋白2+是尿常规检查的结果，属于定性检查，还要留24小时的尿液做尿蛋白定量检查，以及半定量的尿蛋白肌酐比值检查，以明确肾损伤程度及监测治疗效果。

发现蛋白尿，应尽早明确病因及病理类型，肾穿肾脏病理学检查是最重要的检查。

三、糖尿病人出现蛋白尿，可疑为糖尿病肾病

糖尿病人出现蛋白尿，应首先考虑出现了糖尿病肾病。糖尿病肾病的诊断标准：

1、糖尿病史5年以上；

2、尿中出现微量蛋白；

3、同时有糖尿病视网膜病变；

4、排出其他肾脏病。

以上是糖尿病肾病的临床诊断标准，如果患者不符合上述标准，比如：1、糖尿病史不足5年，或者蛋白尿早于糖尿病，或者糖尿病与蛋白尿同时出现；

2、没有糖尿病视网膜病变；

3、出现血尿；

4、尿蛋白定量过高（比如＞5g/d）；

5、短期内肾功能急剧恶化。

出现上述任何一点，可能就不是糖尿病肾病，或者糖尿病肾病还合并其他肾脏病，应该尽早肾穿以明确诊断。

这位患者是否糖尿病肾病，目前的资料还不能肯定。

四、糖尿病肾病如何治疗

如果明确为糖尿病肾病，应该在控制血糖的基础上，严格控盐，严格控制血压，将血压控制在130/80mmHg以下。

1、首选ACEI（普利类）或者ARB（沙坦类）降压药：二者具有降压、降尿蛋白和延缓肾损害的作用。根据血压和尿蛋白定量，剂量可用到2~4倍，但二者不能合用；

2、如果血压仍不达标，可联合长效CCB（地平类降压药）：氨氯地平，硝苯地平控释片等；

3、同时将血脂、血尿酸等控制达标。

如果不是糖尿病肾病，或者糖尿病肾病还合并有其他肾病，则可能使用激素治疗。激素有升高血糖的副作用，称类固醇性糖尿病。这种情况，应该在激素治疗的同时，强化对血糖的控制。