实战案例解析：新医改下医院的应对策略

案例：某三甲医院集团的医保应对策略

背景介绍：此三甲医院集团是由一个三甲医院两个二级医院，若干个社区医院构成，受到医保总额控费很大影响。

经过笔者的多方调研分析，最终为其提出以下几个应对医保政策的思路：

规模控制，结构调整，分级诊疗，提升效益。

一、应对医保政策的四个思路

（一）解决思路一：规模控制

1.床位规模控制 

我们提出要控制床位规模，总医院不宜再增加床位，对医院现有床位进行合理规划与调整，床位优先配置给使用效率高、附加值高的专科。相匹配的人力资源结构也需调整优化，可以适当减少合同制员工，降低人工成本。 

2.收入规模控制

我们对集团三家医院医保统筹和自费收入进行分析测算，以判断收入增长的合理范围；根据九鼎的一般经验，年收入增长不超过10%，将不会影响医院效益并同时可以扩大市场。

3.医保规范控制

医保资金要有效利用，将有限医保额度尽量分解到效益高的专科

（1）提高医保运营效率 

合理测算科室医保总额和次均费用额度，把医保额度合理地分配到各个科室。

（2）加强医保运营管理 

提高信息系统的支持能力；形成科学的管理考核指标体系，建立健全医保管理机制。

4.争取定额突破

在医保规范管理和提升就诊量的前提下：

（1）通过工作量的增长抢占各类医保基金总额比例；

（2）加快与本市周边地区建立医保合作关系，扩大总额；

（3）与市医保部门协商，尽量争取更大支持。

（二）解决思路二：结构调整

1.药比耗材降，有效收入升

降低药占比，提升手术收入、检查收入、治疗收入、饮片等有效收入。

2.医保收入降，非医保收入升

控制各类医保收入，重视非医保业务发展，如门诊业务，妇产科、创伤、工伤业务，五官科、口腔科、皮肤科、美容科、体检科、透析、康复科等科室非医保项目的开展。

3.一般专科业务下降，重点专科业务上升

通过调整医院的床位分配，要适当降低效益低的科室的规模和占用的医保份额，而鼓励附加值高的、医保投入产出比高的专科扩大规模、提高收入；要鼓励能够带动就诊量提高的品牌专科业务扩大规模。

4.本地病人比例下降，外地病人比例上升

这主要指的是区域的结构调整，由于本地医保有限，所以在本地有一定品牌地位之外，还要积极拓展外地医保病人量。

（三）解决思路三：分级诊疗

在明确医疗集团分级诊疗、各医院功能定位及各医院专科战略的基础上，要优化医疗集团业务结构，加强资源整合和业务协作，确保医保基金利用效率最大化；医保额度向重点、特色、高效益专科倾斜，其他专科严控费用水平。 

（四）解决思路四：提升效益

1.通过以上措施，提高医院运营效率，提升医疗业务效益，使之能自负盈亏，自我发展； 

2.积极培植营利性和非医保业务，如医疗的营利性业务（口腔、妇产、整形美容、眼科、透析、体检、康复、养老）、供应链业务、医疗投资产业链等，以争取较高的投资回报。

二、未来医保的三个发展趋势及应对措施

（一）未来医保的三个发展趋势

1.缴费水平提高、居民医保和新农合医保合并等会导致医保定额有所增加；医院还是要适当发展。 

2.分级诊疗政策的推行会导致医保报销比例在不同级别医院之间大幅拉开； 

3.主要推行病种付费为主的方式。

（二）面对这三个趋势，医院可以采取以下措施：

1.加强例均费用管理和医保规范管理，推行临床路径、控制成本；

2.缩短平均住院日、提升资源利用效率；

3.发展新业务、新技术，拓展市场；

4.增加就诊量，特别注重提升门诊量；

5.调整收入结构和病人结构；

6.积极开拓不受医保控制的业务。

7.利用集团三级网络，实现分级诊疗，提升医保资金使用效益。

具体而言，未来最重要的发展趋势 ，在于提高疑难危重疾病诊治水平，要加大力度开展新技术，技术进步至关重要；与此同时业务结构调整则是最重要措施！业务结构调整要分析医保投入产出，并需结合各科室核算利润、床均利润进行综合评估，以调整专科床位规划。