中国商业健康保险战略性思考与颠覆性创新

作者 | 刘牧樵

引言

因为自己是非保险界人士，希望从医疗本质以及商业逻辑，写一篇非专业人士能够看得懂的关于我国商业健康保险发展趋势以及对颠覆性创新路径的思考的文章。个人认为，商业健康保险是推动中国医疗健康产业的发动机。

我们认为，国家全面推动真正意义上的商业健康保险（非高端商业健康保险），是民营医疗能够做大做强以及资本化的前提，或将推动我国医疗服务的全面升级，让人们可以享受不同层级的医疗服务；与此同时，真正意义上的商业健康保险，将为新医改融资提供新的平台，通过医疗健康保险支付改革，推动健康产业链的快速发展。

可见，商业健康保险，对未来中国有多重要。

一、健康保险的基本概念

我国的医疗保险分为基本医疗保险和商业健康保险。新医改之后，根据《中国医疗卫生事业发展报告2016》，我国基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险，已覆盖全国96.5%人口；据不完全统计，我国商业健康保险赔付支出仅占国家医疗卫生总支出比例为1-2%。

所谓基本医疗保险，是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，强制投保，保费由个人、企业、政府三方面合理负担。

所谓商业健康保险，是由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险等。由投保人自愿投保，个人向保险公司支付保险费。

艾瑞咨询近期发布的《2017年中国商业健康险行业研究报告》，我国2016年商业健康保险保费收入4042亿元，同比增长67.7%。艾瑞认为，到2020年，我国健康险市场渗透率以26%来计算，人均每单消费价增长到3500元，市场将达到1.3万亿元。

2014年美国商业健康险市场规模达到2.2万亿美元，同比增长6%，占美国家医疗卫生总支出比例为33%左右。从规模上，美国商业健康险市场规模已达到中国的60多倍。

相比来看，中国商业健康保险，任重道远。

二、商业健康保险的本质

我国几乎所有互联网医疗大佬以及大型健康保险公司，都号称要做中国的“凯撒医疗”。

显然，美国“凯撒医疗” 已成为中国许多医疗及保险公司的对标商业健康保险企业。我曾撰文《美国凯撒医疗模式核心价值分析》，认为凯撒模式绝不是简单的“医疗+保险”或者“医疗+互联网+保险”，它是一个基于患者、医疗机构、医生、保险公司于一体，建立起来的共同价值体系。

2014年收入达到564亿美元，净收入为27亿美金，服务会员达到1010万人。在美国17个州，有医学中心38个，医学办公室620间。拥有2万医生和5万护士。其核心就是1010会员，提供医疗健康保障服务。

美国凯撒医疗集团发展历史，是由一个叫作加菲尔德（Sidney Garfield）的医生，联同几名资本家一起，为一位在边远地区修水坝的企业家亨利·凯撒（Sidney Garfield），设计了一个全新的医疗保险模式，为造船工厂的三万名员工，以及钢铁公司提供医疗服务，并将其命名为永久健康计划（Permanente）。

美国的商业健康保险基本上是建立在为客户提供医疗健康保障服务的基础上，美国健康险的经营模式在20世纪90年代完成了由传统的费用报销型到管理式医疗的转型，打通健康险的商业模式。

从客户消费体验方面，管理式医疗较传统报销型更有优势，将健康管理和健康维护纳入健康保险服务，丰富了健康保险的服务内涵。从成本控制（医疗控费）方面，管理式医疗加强了“医”“保”合作，强化对医疗行为的管控，促使医疗资源合理使用，减少过度医疗行为导致的医疗费用快速上涨。

2015年，联合健康、安森保险、哈门那、安泰保险和信诺保险五家商业健康保险公司的保费收入分别为1272亿美元、734亿美元、524亿美元、516亿美元和296亿美元。投资业务收入仅占营业收入很小比例，且呈现逐年下降趋势，2015年美国前五大商业健康险公司投资业务收入占营收比重在3%以内。

商业健康保险的本质，其实就是为被保险者通过全方位的医疗健康服务。我国目前的商业健康保险，往往缺乏与之对应的医疗健康服务体系支持，以投资型为主，缺乏医疗健康服务的商业健康保险将是空中楼阁，无法回归到健康保险的本质，无论是发展或规模，将不可持续。

三、我国缺乏商业健康保险发展的环境

无论是何种社会体制，全球医疗健康服务体系基本上是相同的。可我国目前的医疗体系，全球独一无二，之前本人写过很多文章，不再赘述。

我认为，普遍来看，中国医疗健康服务体系，面临“价值结构”和“支付结构”两个结构性难题。

所谓“价值结构”问题，就是因为公立医院收费依靠行政定价，民营医院参照公立医院收费定价。因为医院主要收入依靠药品、检查、手术（治疗），且国家定价偏低，医院为了获得收益，“过度医疗”现象十分普遍，医疗健康服务价值体系被扭曲，违背基本医疗市场基本规律。

所谓“支付结构”问题，目前来看，无论公立医院还是私立医院，其基本收入靠国家医保、职保、农保资金来支付，将会产生严重赤字。《中国医疗卫生事业发展报告2017》预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，到2024年将出现累计结余亏空7353亿元。

对于商业健康保险来说，建立为客户（患者）创造价值的医疗健康服务体系首当其冲。尽管10年新医改正在拨乱反正，进行大刀阔斧的改革，且国家投入巨大，最大的变化在于基本医保的全覆盖。可是，行政垄断的医疗体制仍然没有打破，玻璃门现象普遍，公共医疗及医生资源没有释放，“价值结构”和“支付结构”危机难以突破，商业健康保险需要的市场化管理式医疗遥不可及。

我们认为，依靠现有的存在“结构性危机”的医疗服务机构，是不可能形成建立大规模商业健康保险土壤。改革目前的医疗服务体系，需要假以时日。

四、中国医改融资面临挑战

当“健康中国2030”成为国家战略，习近平指出“没有全民健康,就没有全面小康”，健康将融入所有政策。

2016年我国卫生总费用总额持续增长，达到42145亿元，较2015年增长了3.84%，占GDP的5.66%，大约是2008年医改前的2.9倍。医改8年来我国卫生总费用年均增速高达14.35%。从2010年至2017年，医疗健康领域一级市场投资规模，年均增长率高达54.7%。

当医改进入深水区，相关资料显示，我国政府卫生支出（指各级政府用于医疗卫生服务、医疗保障补助等各项事业经费）达 12475.28 亿元（占 30.45%）；社会卫生支出（包括社会医疗保障支出、商业健康保险费、社会办医支出、社会捐赠援助、行政事业性收费收入等）达 16506.71 亿元（占 40.29%）；个人卫生支出达11992.65 亿元（占 29.27%）。

尽管2016年，居民个人卫生支出占卫生总费用的比重从2000年的58.98%下降到28.8%。但绝对数仍然在增长：2005年占比52.2%，绝对数是4520亿元；2010年占比是35.3%，绝对数是7051亿元；2015年占比是29.3%，但绝对数已经到了12164亿元。2010年比2005年增长了55%；2015年比2010年增长了72%，比2005年则增长了169%。

近几年，随着全民医保的覆盖，医疗需求释放，医保基金支出增长连续高于收入增长，各地出现当期基金赤字的统筹地区增多。如何解决医保基金使用效率提高，实现参保人收益最大化的问题提上日程。国家开始对医保资金进行全面控费，确立了“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，医保控费使得无论是公立医院还是民营医院，面临巨大亏损。

可以想象，商业健康保险，将是未来我国医疗健康产业的新融资平台。

五、夹缝中的中国商业健康保险

国务院《关于加快发展商业健康保险的若干意见》明确指出：加快发展商业健康保险，有利于与基本医疗保险衔接互补、形成合力，夯实多层次医疗保障体系，满足人民群众多样化的健康保障需求；有利于促进健康服务业发展，增加医疗卫生服务资源供给，推动健全医疗卫生服务体系；有利于处理好政府和市场的关系，提升医疗保障服务效率和质量；有利于创新医疗卫生治理体制，提升医疗卫生治理能力现代化水平；有利于稳增长、促改革、调结构、惠民生。

其目标是，到2020年，基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业。实现商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加，商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高。

近年来，我国商业健康保险发展迅猛，2016年，全国商业健康险保费收入达4042亿元，同比增速67.71%；健康险赔付达1001亿元，同比增速31.17%。2012-2016年间，商业健康险保费收入与支出的复合增长率分别达到47.13%和35.35%，远高于寿险（14.9%）和意外险（17.5%），在人身险中的占比升至18.2%，重要性与日俱增。尽管我国商业健康险增长迅速，但总体规模尚小，保费收入在人身险保费总收入中所占的比例一直维持在7%左右。

由于我国公立医疗机构的垄断性，在赔付方面与商业健康保险难以兼容，使得我国商业健康险盈利能力极弱。目前我国有超过100 家保险公司开办了商业健康险业务。

据不完全统计，在经营健康险的保险公司中，80%以上的公司赔付率超过80%，其中40%左右的公司赔付率超过100%，个别公司甚至高达200%。加上代理费用和管理费用等经营成本，基本处于亏损状态。

为什么国家大力支持、医疗机构热烈欢迎、顾客求之不得、保险公司全力参与的商业健康保险有如此境遇，因为，缺乏与商业健康保险对于的医疗健康服务体系，商业健康保险将是无水之源，无木之本。

六、超越马云的商业机会

马云曾说：下一个如果能够超越我的人，一定是出现在健康产业的。非常认同马云的话，我认为，健康产业可以超越马云的，一定是在商业健康保险支付领域。

尽管从全球来看，商业健康保险的发展需要有一个竞争性的医疗服务市场，而不是一个垄断性的医疗服务市场，中国也不例外。

那么，在互联网高速发展的今天，面对中国高速增长的医疗市场，我们可不可以避开现有医疗体系，通过弯道超车，实现颠覆性创新，来推动中国商业健康保险的发展？

就像阿里巴巴颠覆传统商业一样，我们认为，互联网技术、大数据技术、AI技术等的、C-DRG、健康管理、绩效评价、保险精算等标准化技术日新月异，为我们提供了弯道超车、颠覆性创新的工具，建立企业可控的商业健康保险小生态环境，是推动商业健康保险在中国的落地的基础。

1.重造医疗行业价值体系

商业健康保险的服务与过度医疗模式不兼容，重塑价值体系是基础。我们需要摒弃过度医疗模式，以顾客为中心，为顾客创造真正的价值，全面建立以创造价值为核心的医疗商业模式，为顾客提供全生命链的医疗健康管理服务，推动医疗健康产业快速发展。

2.回归商业健康保险支付模式

目前我国的商业健康保险，以高端为主，市场小众。况且保险公司往往与医疗机构脱节，真正的商业健康保险，将以顾客驱动，保险主导，医疗健康服务为核心，实现患者、医疗机构、保险利益统一。创造价值的医疗健康服务，是所有健康保险的基石。

3.建立一个集成的商业健康保险管理生态平台，实现颠覆性弯道超车。

我们必须突破现有医疗体系的旧结构，再造建立一个独立商业健康保险管理系统，实现包括疾病管理、患者管理、医生管理、保险支付、保险销售等商业健康保险生态系统，通过商业健康保险门诊快速布局。

在国家医保、自费支付模式之外，重建商业健康保险支付生态系统，为医疗机构提供新的融资渠道，为保险公司提供医疗服务，为顾客建立健康档案，推动商业健康保险在中国的落地。

2015年全国卫生总费用达到4万亿元，但商业健康保险赔付支出，占全国医疗卫生总支出仅不足2%，而发达国家则达到10%左右。《“健康中国2030”规划纲要》预计健康产业总规模2020年将突破8万亿元，2030年将突破16万亿元，如果商业健康保险达到总费用的10%，规模将达到8000亿和1.6万亿。