美国医保“大数法则”要改革 给我国哪些启示？

在美国一条看上去并不起眼的消息立刻登上了媒体头条，美国三家大型公司Amazon、JPMorganChase和股神巴菲特的BerkshireHathaway联合宣布，他们将自行组建一个独立的医疗服务公司来覆盖他们在美国的所有雇员。由此引发了保险、医疗板块和大盘的全线爆跌。美国要打破医保“大数法则”，是进步还是倒退，对于我国正在推进的医改，特别是国企业医院即将全面推向市场的时候，有何值得借鉴之处？

1、“大数法则”

又称“大数定律”或“平均法则”，是概率论主要法则之一。此一法则的意义是：在随机险象的大量重复出现中，往往呈现几乎必然的规律，这类规律就是大数法则。也称为风险大量原则、大数定律、平均法则，是人们在长期的实践中发现，在随机现象的大量重复中往往出现几乎必然的规律。大数法则是近代保险业赖以建立的数理基础。根据大数法则的定律，承保的危险单位愈多，损失概率的偏差愈小，反之，承保的危险单位愈少，损失概率的偏差愈大。因此，保险人运用大数法则就可以比较精确地预测危险，合理地厘定保险费率。大数法则还有一个就是最大诚信原则，一方面是诚实，一方面是信用，就是指当事的一方对另一方不得隐瞒、欺骗；所谓信用，就是任何一方当事人都应当善意地、全面地履行自己的义务。

2、美国为何要打破医保“大数法则”

奥巴马政府的《平价医疗法案》通过之后，在美国公司上班的人都开始发现，每年的需要缴纳的保费快速上升。有些年份的上涨速度居然超过30%。但是真要到了看病的时候，自付金额常常还要数百。过去效益不错，为员工提供全保的那些公司，现在开始也只提供半保了。这不但让美国民众叫苦不迭。奥巴马医保之所以能够降低政府财政负担，实现对中下层民众的保单覆盖，其资金来源主要有两个。其一是对那些有条件购买医疗保险，但是又选择不购买的民众，国税局课以罚款来补贴穷人。这部分人主要是青年群体。他们现阶段身体素质较好，对医疗服务的依赖程度比较低。但是由于高昂的医保价格和长年停滞的收入增长，他们宁可选择缴纳罚款也不买保险。其二则是对于那些由雇主提供医保的中产阶层。他们的经济实力较强，但是由于法律规定，雇主不得不为他们提供医保。政府和保险公司通过把中产和穷人捆绑在一起吃大锅饭，并且提升中产的缴费额度，最终以较低廉的价格实现了对穷人的覆盖。实质之一是通过把中产和穷人捆绑在一起吃大锅饭来实现。

美国Amazon、JPMorganChase和股神巴菲特的BerkshireHathaway三家大型公司本身就拥有大约110万雇员。而且Amazon拥有最先进IT和物流协同，JPMorgan长年在金融领域经营，巴菲特又拥有自己的保险公司。如果单独成立保险公司的尝试能够获得成功，可以想象很多美国大公司会非常有动力加入他们，也很有可能对美国的医疗制度产生深远的影响。

3、我国医保矛盾丛生

国务院出台的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的六统一。医疗保险遵循‘大数法则’，基金规模越大，基金的抗风险能力越强。但是在实际中大数法则会遇到什么挑战，试探分析一下：

（1）医保基金有限性与健康医疗需求无限性的矛盾

我国医保制度是“低水平、广覆盖”，鉴于医保政策的利好，政府承担了较大的筹资，个人缴纳了较小的部分，参保率超过了95%，取得的成绩有目共睹。虽然医保基金筹资每年在逐步提升，总额也在扩大，但是总额总是有限性，与保民医疗保健需求无限性矛盾日益突出，医保基金穿底风险大增。

（2）医保“保”与“包”的矛盾

我国医保制度，由于人口众多，实行的低水平、广覆盖的原则，是“保”而不能是“包”，再多的钱也很难满足人民对健康医疗生命无限性的需求。医保基金筹资也进入了增速的快车道，政府补助力度加大，逐步提高医保筹资额度，扩大医保基金总量，但是依然不能弥补医保基金支付的高速增长。医保基金扩容已经亮起了红灯，一方面过快提高保民缴费比例标准，有可能引发参保率下降，依赖政府加大对医保的补助力度受到财力限制，是一个永远填不满的“洞”，医保部门面对基金的有限性，面对“放”与“管”的“窘境”，在放的同时，风险防控必然行，首先防范医保穿底风险，确保基金安全，因为这是最大的民生，涉及到社会的和谐稳定，转嫁风险必然行。

（3）医院与医保部门的矛盾

医院作为医疗服务供给者，期望提供更多的医疗服务产品，作为医保部门期望购买“质优价廉”的医疗服务，医保部门生产“矛”要控费医院，医院生产“盾”希望多增加收入，医保与医院是“矛盾的统一体”，但是医保部门可以借助政府之力，实现对医保基金安全负责，把风险转移到医院，医院作为经济独立体开始头痛，在医保支付制度改革引领的情况下，加强供给侧成本管控是必然阵痛的选择。

（4）局部利益与整体利益的矛盾

大数法则其实就是实现整体利益的和谐统一，但是医保目前基本上是地市级统筹，各县区为了地方的利益，鼓励和支持医院扩盘子、抢摊子，不希望地方局部利益受到损失。

四、创新医保大数法则的小数法则效率

我国医保按照大数法则统筹层次越高管理成本越小，但是监督成本相应越高，因为当前，财政体制问题、人事问题、管理权限问题、结余资金问题等。从美国的医保大数法则改革，大数法则是不是符合我国国情，值得我们认真反思和研究。

个人认为不是大数法则就好，关键看是不是符合国情，应该创新大数法则最小法则。

一是医保基金筹资政策相对统一，但是各个地方筹资比例可以不统一；

二是医保经费、公共卫生经费、大病补助、财政补助统一，成立健报基金，预防保健治疗使用不统一；

三是各级政府及基层社区机构健和企业组织保基金预算管理统一，各级党组织及工会对健康基金使用体现人文关怀；

四是经办机构可以不统一；

五是各级政府和企业都可以办医院，按区域服务人口使用健保基金的权利。