医改大家谈：我愿跳到河里给大家摸石头

这篇文章是发表在2013年的一篇老文章，因为微信旧文章链接的更新，历史文章很多文章失效了，所以我近期会重新发一堆旧的文章。这篇文章写于2013年我离开北京协和医院之前，离开是为了改变，离开是为了探索更加美好的明天。很多人问我为什么要离开协和，这篇写于2013年的文章，大概可以了解我的所想。现在我在路上，也希望更多的医生可以上路，我们只有一起动起来，医疗的改变才能成为可能。

2012年，我在拜访了英国一位全球著名的妇科医生后，感觉她的工作模式是我心目中医师执业的理想状态。这位妇科医生每周要为雇佣她的医院工作40个小时，其中包括在每周三晚上2个小时的病例讨论。此外，她每周有一天半的时间在自己的专科诊所工作，如果就诊病人需要手术，她会将病人安排到她喜欢的医院由她做手术。

这种模式其实就是自由执业，目前我们国家距离这种情况还较遥远。医改已经进行了这么长时间，很多问题沉淀下来，越来越清晰地暴露出来：大医院人满为患、不堪重负，但患者还不断向里涌；大处方、滥检查现象屡禁不止，医生技术价值过低，不得不靠灰色收入提高待遇；医患关系紧张，医生不被尊重，被打被杀事件时而发生……我认为，医生如果能自由执业，这些问题可以迎刃而解。

比如看病难的问题。大家都知道协和医院挂号难、看病难，我的号也比较难挂，但我一周只能轮上做2~3台手术。不是因为我不能做，而是因为手术室、麻醉科容量有限，安排不开。像我这种情况有一定代表性，这导致我们每个医生手里压的病人要等很长时间才能做上手术。我们科正高职称的有30位，副高职称的也有30多位，人才“淤积”，从上到下一层层排下来，资历越浅的医生机会越少，因此有的医生到协和工作5年还不能独立做手术一点儿不奇怪。只有把医师解放出来，让他们可以在多家医院发挥作用，老百姓看病就不会那么难了。

再比如医生收“红包”、回扣的问题。如果把医生推入市场，他一定把自己在患者中的口碑看得比什么都重要，就不会冒险做违规的事情了。医生的服务意识增强了，医患关系必然会改善。

但是，目前要解放医生还存在很多障碍。比如，没有相关的医疗保险制度支撑。在美国，医生做完一例手术，保险公司要发出两份账单，一份支付给医院，一份支付给医生；我们国家尚未建立这种支付体系。但我认为这个障碍可以克服。反过来想，保险公司其实也在等待优秀的医生进入市场。优秀医生能为客户的健康保驾护航，保险公司何尝不高兴呢？如果这样的医生越来越多，保险公司才能吸引到更多的客户。

二是职称问题没有解决。医生很看重职称，其实会看病、看好病就是好医生。目前医院的人事管理制度仍是计划经济时代的延续，医生是单位人，处处依赖医院，除了看病很多事情不懂也不用操心，突然给他自由还真未必舍得离开。

另一个重要的问题是中国还没有真正建立起来住院医师规范化培养制度。这项制度的缺失，让自由执业很难形成气候。国外医生培养体系运行这么长时间，相信一定有它的优势。比如在美国，在医学院毕业了以后需要进行四年严格的住院医师培训并通过考试后，可获得妇产科医生自由执业资格。如果有的医生想成为更细的专业，则再经过2-5年的专科医师培训。他们依靠这套体系源源不断地为医疗市场输送医师。相比之下，我们现在缺乏这种培养体系，现在医生在什么医院，基本就代表这家医院的水平。在协和代表协和的水平，在县医院代表县医院的水平，而在教学医院里面，作为金字塔尖的专家，不是以教学为重，任何手术都不愿意放给下面的人做，这样专家越来越受欢迎，而年轻医师则得不到成长。如果放开让医生自由行医，让教学医院里面的医生在教学医院里面重点做好教学的工作，在教学医院以外则是有自己的病人，这样的体系就可以有了分层次的医疗服务，而经过培训后的医师也培养了独立行医的能力。

尽管有这么多困难，解放医生，最大的受益者无疑是老百姓，所以这一定是未来的发展方向。我在微博上写过：“我愿意尝试着去实践，跳到河里给大家摸石头。”一位网友的回帖给了我很大的鼓励：“摸石头的人多了，就会有人来架桥，过河就会更容易。有责任感的医生都会对目前的医疗环境感到忧虑，对国民健康状况感到担忧。与其等着医改出结果，不如践行自己的‘医改’，只要认准对社会有利、对患者有利，就要大胆坚持去做。患者就是你最好的后盾，同行就是你最大的支持。”

本文刊登于2013年1月21日健康报