廖新波：医德不是道德约束

近日，江苏省将“医德”纳入卫生系列高级职称评审资格条件，并且实行一票否决，引发社会热议。如果说“医德普遍滑坡”，必定会引起业内极大的反感；如果说“人们对社会道德的标准发生极大变化”，一定会得到大多数人的认同。在讨论“拒谈医德”之前，我们还是先重新认识“医德”。每一种职业都有职业道德，并具有不同的特点，而“医德”可能是人们讨论众“德”中最多的一个。“谋财害命”、“勒索钱财”固然是医德中最严重的问题，而在患者面前吸烟，同样也是职业道德中的一个方面。

依我对“医德”的直观认识，无非就是医疗服务中，医务人员与病人、医务人员之间以及医务人员与社会之间关系的共同价值标准，但不是一方要求另一方的奢谈或要求。也就是说，医德是职业道德和社会道德在医疗卫生领域中价值观的特殊表现。不同医生对不同的病人或同一个病人有不同的认知，从而采用不同的治疗方法，用不同的职业（医学或知识）沟通方法，当然就产生不同的结果。尤其在信息传播速度迅猛和医学技术发达的今天，人人都是“麦克风”，每一个人对一项服务的态度、对一项技术的使用观点都有自己的“价值观”，谁也说不清楚医德与他们之间的判断标准了。

举一个简单的例子：在旧政下，15%的药品加成是一种政策性“补偿”，虽然肿瘤靶向治疗的药物很贵，但没有纳入报销目录，医生根据病情选择使用。现在药品零加成了，药品成了医院的成本中心，在支付总额不变的情况下，医院用药越多、越贵，就越亏本，而这种靶向治疗的药物已纳入医保目录，即使价格从2万多降价到7000多，但依然占了医保有限份额的一大部分。新政之下，医生如何决策？不可否认，医生的行为一定被两种不同的政策所影响，而患者对医生的行为也产生不同的判断。

如何平衡这种政策因素所带来的“医德”问题呢？《大趋势》作者约翰·奈斯比特写到：“健康是每个人都应享有的最基本和平等的权利，人人都可以根据健康的原则，对相关的生存环境、生活措施及社会服务提出合理的要求。我们听任自己成为无所作为的旁观者，不仅把医疗机构所胜任的责任——治疗创伤和严重疾病的责任——交给了它，而且把事实上只属于我们自己的责任——照顾自己的健康和安适的责任——也交给它。我们把医生尊为我们社会的高级神父，却抹煞了我们的直觉。反过来，医疗机构则力求去满足我们那些本不该要求的期望。”他把当今新技术的应用、医患都共有的对医学过度信赖所带来的结果描述得淋漓尽致。

我常说“视生命为所有”，这是我对医生、就医者和政策制定者的要求。古代医圣孙思邈认为“人命至重，有贵千金”，这是他对每一位医生最基本的要求，也是作为医生的一种自律。而现代“医德最重要的是解决问题，而不是服务态度”则又是一种医德观，虽然弱化了服务的重要性，但表达了很强的社会现状。

国外也讲“医德”，医学生入学第一天，医学院就组织学习字数并不多的希波克拉底誓言，更多的是“职业化教育”（Professionalism），和医学伦理的教育。但是，人们却不总是拿医德去衡量或强加在一个医生头上或一项医疗活动中。

拒谈医德，也许是人性的基本态度。但是，拒谈医德并非不具备医德；医德常挂嘴边，并不一定最具有医德。也许，只有把对医生的寄托更多地放在信任上而不是道德约束上，患者利益才能最大化。

以上仅仅是浅谈医德，宏观不是，微观也不是，就是浅浅地谈一下。