40年磨一剑 弋矶山医院绩效管理迈入新时代

对于任何一家医疗机构而言，科学的绩效工资考核分配制度，都是推动各项工作的经济杠杆，被视为调动医务人员积极性的灵丹妙药，但却也是医疗卫生体制改革中最难啃的一块硬骨头。

作为全国医疗机构中较早实行经济核算的医院之一，皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院）始终将绩效管理作为支柱性工程。从上个世纪70年代末开始，弋矶山医院便开始探索新形势下的公立医院绩效管理。如今，医院正在进行新一轮的绩效改革，致力于为医务人员建立更为完善的、体现其劳务价值的绩效考核分配制度。

不同发展时期，政策环境不同，医疗市场有变，医院情况不一，但以弋矶山医院为代表，绩效管理却一贯坚持着这样一个基本原则：使医务人员绩效工资与药品、耗材等收入脱钩，真正建立能够体现医务人员劳务价值的绩效管理制度。

回看历史 征程仍在

短期发展靠激励，中期发展靠机制，长期发展靠文化。弋矶山医院绩效管理历程充分体现了这句话的真谛。正如院长朱向明所言，绩效管理能够让医院的工作推进与目标实现事半功倍，但前提是建立一套科学的绩效考核分配制度，并将体现医务人员劳务价值这一理念作为核心原则。

1979年，弋矶山医院开始实行单项经济核算和医疗服务计量奖金制度，即针对药品和材料管理、办公用品节约、病人欠费控制等，同时按照科室、班组完成的工作量进行计算考核。“这是医院职工第一次拿到奖金，并且初步尝到了医院绩效考核的甜头。”朱向明强调，这一初步尝试激发了医院职工的积极性，使医院工作量和经济效益开始出现了大幅度提高。

1986年，医院对第一版绩效考核方案进行调整，在体现工作量的同时，将医院收支结余、部分医疗技术指标、目标管理考核加入其中。“经过这次调整，绩效考核方案基本具备了综合目标管理的雏形。”据朱向明介绍，1999年，医院全面推行“综合目标管理责任制”，制定和实施新绩效方案，其后又经过多次调整，并延续至今。

弋矶山医院门诊楼

弋矶山医院希望通过绩效管理调动医务人员的积极性，并真正体现“按劳分配、效益优先、兼顾公平”的基本原则。但在实践过程中，医院发现绩效考核分配方案具有一定“随意性”。例如，收支结余这一指标会让职工觉得医院收支结余多，其奖金就多。从岗位流动性方面，职工多愿意到绩效高的岗位，“一些脏活、累活没有人愿意干。”朱向明认为，这就是因为当时的绩效方案没有真正体现劳务价值而产生的结果。

2002年、2005年、2008年、2012年，医院四次对绩效方案进行调整完善，基本方向是细化考核单元与考核指标，增加医保费用、医疗服务质量考核等。具体来看，2002年，医院规模开始扩大，为了使得各个科室的发展更加平衡，绩效方案增加了部分工作量的考核。2005年，“550万天价医药费”事件出现之后，关于医院公益性的讨论使得医院开始注重工作量，淡化收支结余指标。2008年，工作量与收支结余几乎各占50%。2012年，医院继续淡化收支结余指标，将考核重点放在工作量方面，并对医疗服务质量等因素进行考核。

“质量考核是弋矶山医院绩效改革的特色之一。”据弋矶山医院财务科科长王良明介绍，弋矶山医院成立了质量管理处，对于制度执行、运行病历、归档病历、合理用药、耗材管理、护理质量、医保考核、教学考核等指标，进行集中考核管理。

经过多次调整，医院绩效方案框架基本形成：以工作量（劳务奖）和经济效益（效益奖）为核算基础，医疗、护理、院感、教学、病人满意度等质量控制考核相结合的综合绩效管理体系。

展望未来 格局初现

近年来，医院生存发展环境发生了翻天覆地的变化。取消药品加成、调整医疗服务价格、改革医保支付方式等，公立医院的收入与结构受到影响。在由规模扩张向内涵建设转型之路上，国家希望医院能够逐步建立起现代医院管理制度、开展公立医院薪酬制度改革，通过绩效管理杠杆，改变医务人员“多开检查、乱开药”的现象，实现医院精细化管理。

新形势下，弋矶山医院于2017年启动新一轮绩效改革。以提升医疗技术水平、医疗服务质量和服务效率为基本导向，以“劳动价值为核心、兼顾经济收入”为基本原则，新的绩效考核方案将对工作量和工作质量，应用RBRVS及DRGs等量化指标加以衡量，实现医护分开核算。

“传统以工作量和收支结余分配方式为基础的绩效方案，不完全符合卫生主管部门的要求与医保支付政策的导向，同样也不能满足医院的发展需要。”弋矶山医院经济管理科科长骆正云解释道，收支结余分配方式直接与医疗项目收费价格相关，不仅没有区分劳动投入、资本投入、行政许可的价值，而且定价偏重资本价值，严重低估了医务人员的劳动价值。

弋矶山医院2号楼

新的绩效考核方案围绕办院方向、社会效益、医疗服务、经济管理、人才培养、可持续发展等多个维度，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医疗费用控制、医德医风、患者满意度等指标，将医务人员薪酬与药品、卫生材料、检查检验等业务收入完全脱钩，在为患者提供价低优质的医疗服务的同时，为医务人员提供一份可观的、更具科学性的收入。

正如国家所倡导的那样，弋矶山医院新的绩效考核方案以劳务价值为核心，在以岗位工作量、工作质量（劳动强度、技术含量、风险程度）为主导的同时，兼顾关键业绩指标与成本控制。绩效考核方案参考RBRVS和HIS系统中每一项收费定价项目（药品和耗材除外），重新确定分数，并将总分数作为工作量分配基础。

新的绩效考核方案主要设立了工作量奖、可控成本管理奖和专项考核奖惩三部分。工作量奖考核综合工作量与执行工作量。综合工作量包括门急诊人次、入院人次、出院人次、住院床日、会诊人次、DRG总量、带教工作量、甲级病案及乙级病案数量等。执行工作量指科室(病区)执行完成的各种检查、治疗、手术、护理操作等，根据RBRVS分值进行计算。

可控成本管理奖指对超支或节约的可控成本，以及可能产生的损失，根据核算单元的可控程度或应承担的责任不同，按一定的标准给予科室奖惩。

专项考核奖惩主要是根据医保政策，对患者药品控制、费用控制等情况，采用DRG系统中的平均总费用、费用指数等指标进行考核与奖惩，主要是考核临床科室医师单元。

在细化绩效考核内容的同时，医院还对分配方式进行改革。原来，医院实行以收入为导向的医护统一绩效核算模式，但将护理人员的绩效与医生绑定的做法缺乏公平性，且很难拉开医、护之间的绩效工资差距。未来，以工作量和工作质量为核心，医院将实行医疗、护理单独核算的绩效工资分配模式。针对护理人员，医院建立基于护理工作量、护理质量，并结合病区护理单元的工作难度、技术要求等要素的“垂直型”绩效工资分配制度。

弋矶山医院远景图

与此同时，弋矶山医院对绩效工资分配实行院科两级核算。针对临床、医技科室，医院将建立二次分配指导原则，各科室根据指导原则制定科室二次分配方案，上报医院绩效工资改革工作小组备案。二次分配结果经过科主任签字后，上报医院经济管理科，由经济管理科审核后进行发放。

在推进医院临床、护理、医技核算模式改变同时，医院对行政后勤绩效方案同步改革。行政后勤方案由医院对各行政职能科室的职责及岗位进行梳理，以此为基础，进行部门、岗位工作的分析和评价。各职能科室的性质不同，年度目标任务各异，依据医院的战略导向，在强化职能科室的日常管理同时，对科室设置不同数量的KPI考核指标，进行严格考核，推动医院年度重点工作的有效完成。

借力：支撑体系渐强

弋矶山医院绩效管理不断完善的同时，其理论研究与实践支撑体系日益强大。开展绩效考核的初期，为做好经济管理工作，医院成立了专门的研究机构，对医院经营管理的各种理论与政策进行研究。如今，在已经积累的研究成果的基础上，为保持客观公正性，经过前期调研与公开招标，医院邀请专业绩效咨询机构入驻，为开展绩效改革提供咨询指导服务。

1984年底，经安徽省卫生经济研究会 (安徽省卫生经济学会前身)批准，弋矶山医院成立了“实用医院经济管理研究室”。

1986年，医院成立了改革办公室(经济管理科前身)，在原有的单项经济核算和医疗服务计量奖金制的基础上，深度测算，积累经济数据，出台了绩效改革方案，全面推行技术经济责任制，通过工作量和收入承包制、劳务计量、结余分成、目标管理等手段，细化奖金核算方案和指标，提升了医院的绩效管理水平。

“自研究室成立以来，根据国家相关政策和医院发展需要，相继开展了一系列具有实用价值的课题研究。”朱向明举例说道，例如医院技术经济责任制、综合目标管理责任制、医院全成本核算等。

2004年，弋矶山医院又牵头成立了安徽省医院协会医院经营管理专业委员会，围绕医院经营管理，开展理论研究、学术交流和实践应用。 2016年，专委会更名为医院经济管理专业委员会，继续研究新形势下医院经营管理的现实问题，以及医院改革和发展过程中的热点问题。

弋矶山医院院内一角

正如临床与科研并进那样，弋矶山医院绩效考核等经济管理行为同样注重理论研究。新形势下，医院绩效考核不仅需要现代化的计算工具与管理工具，对医院信息化水平提出了更高要求。“绩效咨询机构为全国多家医院提供绩效管理服务，了解情况更加全面，计算工具与管理工具更加专业。”朱向明深知，专业绩效咨询机构的入驻，将助力医院绩效改革顺利推进。

“绩效改革势必要触及少部分人的利益，且在调整结构的过程中，医院自己做难免有所偏倚。”朱向明强调，为了保障绩效改革的客观性与公正性，医院更加坚定了邀请绩效咨询机构这一“帮手”的加入。为了减少绩效改革的阻力，医院提前对职工进行培训，邀请专业人士讲解绩效改革的科学性，以及改革的益处。

绩效改革历来被视为撬动公立医院改革的杠杆，但却又是一件触及医务人员利益的大工程。弋矶山医院40年实践之后，迈入绩效管理新时代。未来效果如何？等待时间来检验。