当商保进入公立三甲医院 多重化学反应随即产生

商业健康险和医疗机构服务于共同的客户，承担着共同的历史使命，两个行业具有天然联系，因此，医疗和保险行业的深度融合被认为是医改一大趋势。商保能够为医院与患者带来什么？医疗和保险通过什么样的合作模式服务共同的患者？泰康人寿与北京朝阳医院用实践给出答案。

9月6日，泰康人寿保险有限责任公司北京分公司“健保通”项目落地首都医科大学附属北京朝阳医院（下称北京朝阳医院）。今后，在北京朝阳医院住院的泰康客户，出院时可以直接在健保通窗口实时完成商保一站式理赔。

“打通医疗服务最后一公里路是商业健康险快速发展的重要助力。”在北京朝阳医院执行院长陈勇看来，健保通项目的意义便在于为患者打造一种极致体验。客户在办理住院手续时，告知医院窗口是泰康医疗险客户，出院时即可享受商保一站式理赔结算。

泰康保险集团副总裁邱希淳表示，医疗保障是客户对商业保险的最大需求。商保的价值则体现在两方面：一是在基本医保基础上，商保能够做什么？二是商保能够给予客户怎样的极致体验？健保通的诞生，便是为了回答以上两个问题。

“泰康人寿与北京朝阳医院的合作，为建立多层次医疗保障体系进行了有益宣传，为医疗与保险行业融合发展做出了榜样。”北京市人力资源和社会保障局医保处副处长杨菁介绍，在安全、合理、必要的前提下，北京在持续推进医疗机构与商业保险公司信息共享工作。

直击痛点 颠覆传统理赔模式

随着国家鼓励发展商业保险配套政策相继出台，商保与基本医保在医疗保障支付体系中相辅相成的作用日益凸显。但在传统健康险理赔模式下，客户需在出院后备齐各种资料申请理赔，通过理赔审核后再拿到赔款，不仅耗费时间长，也增加了客户的经济压力。

对于公立医疗机构而言，随着药品零加成等医改政策纵深推进，公立医院正面临着前所未有的压力。公立医院在保持公益性的同时，还需面对社保基金支付力度不足的现状，商保无疑成为其重要的合作伙伴。

作为连接社会公众与医疗机构的商保机构，如何能够满足双方需求，成为其抢滩商业健康险市场的决胜点。邱希淳强调，面对个人自付比例高、基本医保难以覆盖等问题，泰康开发了多种保险产品。“今年，泰康还将推出一种新型保险产品，能够覆盖多种靶向药物，保费还很低。”

泰康保险集团副总裁邱希淳

立足保险产品体系，如何解决理赔难问题？2009年，健保通项目应运而生。颠覆传统理赔模式，作为社保实时支付的补充，健保通是泰康人寿核心业务系统与医院HIS系统直接对接，实现客户出院一站式结算的服务平台。目前，健保通医院网络已近千家，覆盖31个省240个地市。

传统的商保结算流程为，出院时患者先在医院全额结算，然后持发票单据、住院明细、病历复印件等资料，到保险公司报销。这一流程通常需要一周甚至一两个月的时间。

传统理赔模式与健保通理赔模式PK图

健保通颠覆了这一传统的理赔模式。泰康客户到健保通医院住院时，首先通过医院健保通窗口、95522或泰康人寿官微报案；客户住院期间，泰康进行理赔定性与定量审核；待患者出院时可以直接在窗口结算。

“基本医保实现实时结算的支撑，便是医疗机构与医保中心实现了信息系统对接，搭建了一条信息高速公路。”陈勇感慨道，泰康人寿与北京朝阳医院的合作，便是搭建了一个类似性质的平台，通过对接双方信息系统，实现信息多跑路、患者少跑腿。

目前，北京朝阳医院健保通已经完成第一个理赔案例。泰康客户因患冠心病-心绞痛于2018年8月15日入院，总医疗费用为53845元，基本医保报销38873元后，患者出院时在健保通结算窗口实时报销10000元理赔款，自付4972元。

北京朝阳医院健保通结算窗口

技术护航 保障医疗信息安全

邱希淳说，信息安全是医疗机构开展健保通服务的最大顾虑。医疗机构内部信息系统较为复杂，且医院通常会担心患者医疗信息被泄露，医疗数据被挪为他用。

“将医疗机构信息系统与商保公司信息系统实现对接，我们起初确实会心存疑虑。”北京朝阳医院副院长高黎强调，患者基本信息、在医院产生的各种医疗信息等，都是医院与患者的重要财富。商业保险机构与公立医疗机构体系不同，信息系统对接是否能够匹配？信息数据安全能否得到很好的保障？泰康信息系统强大的防护功能随即打消了高黎的顾虑。

据泰康人寿北京分公司助理总经理侯毅介绍，保险公司与医院对患者个人信息的收集，及信息的使用目的、范围、方式等均告知患者，同时签署确认及授权委托书，以确保患者的知情同意权。

健保通技术平台按照国家标准建设、维护并定期测评。针对结算过程中的信息安全，医院与保险公司数据通信点对点连接，与互联网隔离，数据传输过程通过专业的私钥加密，数据访问经过安全认证。在双方信息系统安全体系保护下，患者的信息资料只能被授权的人员调阅，技术手段保证患者信息不被非法获取。

例如，北京朝阳医院HIS系统与泰康人寿保险公司健保通系统通过医院结算平台端口对接后，信息系统会完成患者在住院前的系统登记录入。住院期间，信息系统传输诊疗明细，以完成理赔审核工作。出院结算时，医保、商保、患者三方实现一站式实时结算，患者只需向医院支付经医保与商保报销理赔之后的个人自付部分。

搭建平台 打造医险合作模式

之于泰康保险集团而言，健保通是其与国内医疗机构建立的医险合作体系，其功能不仅是承担提升医险服务效率、打造客户极致体验等重任的商保支付结算平台，还是被给予创新健康保险产品、延伸健康管理服务、拓展支付能力等多重厚望的医险合作基础平台。

“商保作为社保的有效补充，承担着探索符合中国国情的医险结合合作模式。”对于侯毅的这一说法，泰康人寿保险公司健康险事业部医疗网络部总经理王美卿解释道，随着内外部市场向大健康战略方向发展，医院对商保的接受程度逐渐加强，但泰康与医院的合作不会仅仅停留在业务流程的对接上，更多在于探索与医院的各种新型合作模式。

“在专属保险产品开发、慢病管理、健康服务、院后随访、远程医疗等方面，保险公司与医院同样可以联起手来。”王美卿告诉健康界，未来，健保通将不仅是泰康与医疗机构的对接窗口，还会成为行业共享平台，这意味着其他商业保险公司开发的产品，同样有望纳入到健保通平台中来。