道阻且长 行则将至 医联体的困境与出路

2017
05/26

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健康界
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医联体政策方向上的阻力仍需理性辨析,如何打破既有利益壁垒,建立新的医联体模式?待解空间巨大。

如果说“医联体”是2017年医疗最热词之一,相信没有人会反对。

从两会政府工作报告明确要求三级医院必须参加医联体建设,到国务院《关于加强医疗联合体建设和发展的指导意见》划出时间表和路线图,再到《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》将医联体建设范围拓展到所有二级医院。

全国多地医疗机构展开多种探索和尝试,据国家卫计委数据显示,截至2016年年底,全国已有205个地级以上城市开展医联体试点工作。

既有政策又有路径,上下联动,环环相扣,一幅分级诊疗的美好画卷似乎正在徐徐展开。

愿景虽美好,但是现实困境仍在,人才机制、资源配置、利益分配等多个难题待解。

医联体“困境”之一:大医院的利益“算盘”—不放病人

由于缺少平衡各方诉求的利益分享机制,原本属于优化资源配置,引导合理就医秩序的医联体模式陷进利益博弈的泥潭。其中大医院首当其冲,甚至被指借此“虹吸”患者。

按照政策规划,医联体将实现“上传下转”的双向转诊制度,但就目前公布的数据来看,效果尚不理想。

2017年1月召开的北京市十四届人大五次会议“建设和谐宜居之都”新闻发布会上,时任北京市卫计委主任方来英公布的数据显示,2016年前三季度,北京53个区域医联体内,上转患者共计222436人次,下转患者40352人次,差异明显。

据“医联体”有关章程,在“医联体”内部,对于在大医院病情稳定的患者,其康复治疗等医疗项目将转由基层医院承担。但就目前来看,转诊动力明显不足。可以说,现在的“医联体”大都能实现危重症患者的“向上转诊”,而“向下转诊”几乎为零。

双向转诊的难题不仅体现在基层医院“无利可图”上,从牵头医院的角度,也并不愿“放掉”手中“有利可图”的患者。多位三甲医院院长曾向健康界透露,患者作为医院收入的主要来源,如果都往基层下沉,势必影响自身利益。

这一实际问题,是医联体模式多年来的主要反对声音,事实上,真的不可破局么?未必。

医联体“困境”之二、小医院的资源瓶颈—没好医生

人才是实现卫生服务一体化的首要因素,只有通过合理的人才管理机制,实现优化重组,充分提高卫生人才的工作效率,才能达到提升基层医疗水平的目的。不过,由于在现有体制下,医院的级别类似于行政等级,等级越高,医事服务价格和医务人员收入就越高。在此背景下,处于底层的基层医院很难吸引优秀医务人才。

健康界从“2016健康中国--基层论坛”获取的一组数据印证了这一结论。

该数据显示,2010年至2015年,基层卫生人员数量年增长率仅为1.88%,而医院人员的增长率则为7.73%;与此同时,基层卫生人员占全国卫生人员比例在逐年下降,六年里,占比从39.99%降到33.69%;基层卫生人员流失比例也是最高的,六年内,30%的基层卫生机构发生过人员流失,相对于医院和专业公共卫生机构,基层人员流出率最高。

收入水平成为基层医生流失的重要原因。统计显示,2015年乡镇卫生院中的从业人员年收入为5万元,社区卫生服务中心为6万元,医院医生仅阳光收入平均就在10万元以上。

正如广东省卫生计生委巡视员廖新波所说,医联体内损失最多的二级医院对于帮扶基层医院可谓是有心无力。不少二级医院——尤其是县级公立医院——几年前不断扩张,而大量人才资源却流失至大医院,“本身就缺少医生,自身都是泥菩萨,哪里顾得了其他人,更没有人愿意去基层了。”陕西山阳县卫计局副局长徐毓才如此评价。

在他看来,推进医联体建设需要改革基层所有不利于优质医疗资源下沉的体制机制和政策,包括无处不在的等级制(医院评审等级制、医师等级制、收费等级制、工资等级制)、医师执业的严格管制,医疗机构的设置审批,编制制度,职称晋升等等。

三种可资借鉴的模式

困境之下,机遇同样并存。

“让技术跑,而不是病人跑。”这是当初政府组建“医联体”的初衷,通过把基层医院和三甲医院串联起来,将后者的医疗技术辐射到基层医疗机构,让优质资源下沉,从而提升基层的医疗水平。

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关键词:
医联体,道阻,困境,医院,儿科,医疗,基层

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